冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注对急诊外伤大量输血患者凝血功能、炎症及免疫功能的影响

唐松江 韩 徐 张 洋 杨俊伟 陈 荣

(贵州中医药大学第一附属医院，贵阳 550001)

输血是临床上用于纠正失血性休克或其他原因所致重度贫血的治疗手段。创伤合并大量失血的患者多数死于早期循环血量的大量丢失，需要通过大量输血来补充循环血量，纠正失血性休克[1,2]。大量输血的输血速度超过1.5 ml/(kg·min)，临床多以输注新鲜冰冻血浆为主，虽然能够迅速补充血容量，但会导致电解质及血液循环中其他原有成分的浓度发生改变，进而一方面造成凝血功能发生障碍；另一方面通过机体的排斥作用刺激炎症及免疫应答使凝血因子进一步消耗[3]。冷沉淀是指新鲜冰冻血浆4℃融解时不溶的白色沉淀物，含有Ⅷ因子及纤维蛋白原，能够在大量输血过程中补充凝血因子，不仅能够起到补充血容量的作用，也能起到止血作用[4]。有研究表明冷沉淀联合冰冻血浆在消化道、分娩等大量出血治疗中效果显著[5]。本研究具体分析了冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注对急诊外伤大量输血患者凝血功能、炎症及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年3月～2017年12月期间在我院急诊接受大量输血的外伤患者，均有明确外伤史且实验室指标符合输血指征，输血量≥2 900 ml，符合大量输血的标准，排除入组前使用过抗凝药物的患者以及合并凝血功能障碍性疾病的患者。共104例患者纳入研究，根据输血过程中是否输注冷沉淀分为两组。观察组共62例患者，在输注新鲜血浆的同时给予冷沉淀2～4 U/10 kg输注，男38例、女24例，年龄31～49岁、平均(41.3±5.2)岁，输血量(3 335.4±221.3)ml；对照组共42例患者，给予新鲜血浆输注，男23例、女19例，年龄33～48岁，平均(41.9±5.5)岁，输血量(3 441.6±209.5)ml。两组间一般资料的比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2方法 输血前及输血后24 h，采集外周血进行指标的测定，凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)的测定采用希森美康CA1500全自动血凝仪(日本希森美康株式会社产品)和相应试剂盒(批号分别为546902、5471777、504477、538079)。细胞因子：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-γ(IFN-γ)、可溶性CD40配体(sCD40L)的测定采用酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒(上海西唐生物科技有限公司产品，批号分别为F00126、F00184、F00135和F00191)。CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+细胞的测定采用碧迪FACSCalibur流式细胞仪(美国碧迪医疗器械有限公司产品)和六色淋巴细胞亚群试剂盒(644611)。

1.3统计学分析 采用SPSS21.0进行分析，两组间计量资料的比较采用成组t检验、组内计量资料的比较采用配对t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1输血前后凝血功能指标的比较 与输血前比较，两组输血后24 h的TT、PT、APTT均延长，血清FIB水平均显著降低(P<0.001)；观察组患者输血前的TT、PT、APTT、FIB与对照组比较无统计学差异(P>0.05)，输血后24 h的TT、PT、APTT均显著短于对照组，血清FIB水平均显著高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 输血前后凝血功能指标的比较Tab.1 Comparison of coagulation function indexes before and after blood

2.2输血前后炎症反应指标的比较 与输血前比较，两组输血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均显著升高(P<0.001)；观察组患者输血前的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平与对照组比较无统计学差异(P>0.05)，输血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均显著低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 输血前后炎症反应指标的比较Tab.2 Comparison of inflammatory response indexes before and after blood

2.3输血前后免疫功能指标的比较 与输血前比较，两组输血后24 h的T淋巴细胞亚群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均显著升高(P<0.001)；观察组患者输血前的T淋巴细胞亚群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+与对照组比较无统计学差异(P>0.05)，输血后24 h的CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均显著高于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 输血前后免疫功能指标的比较Tab.3 Comparison of immune function indicators before and after blood

3 讨论

大量输血是治疗外伤后大量失血的有效手段，能够迅速补充循环血量，纠正失血性休克[5]。当前临床上对于急性大出血的治疗，应用输血成分主要包括红细胞悬液、冰冻血浆、冷沉淀等，但多种成分联合输血临床上报道不多。在大量失血过程中凝血因子不断消耗和丢失、机体存在不同程度的凝血功能障碍，短时间内输注新鲜冰冻血浆会使体内原有的电解质、凝血因子被稀释，进而加重了凝血功能障碍[6]。芦璐等[7]的研究报道，外伤患者接受大量输血后发生了不同程度的凝血功能障碍，表现为凝血时间延长、FIB显著降低。冷沉淀是新鲜冰冻血浆解冻后得到的白色沉淀絮状物，含有丰富的凝血因子FV、FVⅢ以及血管性血友病因子、纤维蛋白原，能够增强机体的凝血功能[8]。目前，关于冷沉淀输注后机体凝血功能的研究较多，但尚无统一结论，国内学者的研究认为上消化道大出血患者接受冷沉淀输注后的凝血功能得到改善[9，10]。在本研究中，笔者对大量输血前后凝血功能的分析发现：两组输血后24 h的TT、PT、APTT均延长，FIB的水平均降低且观察组输血后24 h的TT、PT、APTT均短于对照组，FIB的水平高于对照组，表明大量输血后凝血功能存在不同程度的障碍并且在大量输血的同时给予冷沉淀输注能够减轻输血后凝血功能障碍的程度，有利于在补充血容量的同时促进外伤创面止血、减少出血量。大量失血时会大量应用冰冻血浆及胶体、晶体盐输注，会出现稀释性凝血因子减少症，另外冰冻血浆长时间保存，其中的凝血因子、PLT会消耗，加重机体的凝血障碍，出血纠正困难。应用冷沉淀联合输注可通过补充机体应激损伤和冰冻血浆中凝血因子FV、FVⅢ和纤维蛋白原，促进机体凝血功能恢复，缩短凝血时间。

外伤后大量失血对机体而言是强烈的应激源，能够使体内的炎症反应发生级联激活；而在大量输血的过程中，血液成分中多种具有免疫原活性的物质能够通过模式识别受体来进一步放大炎症反应。炎症细胞因子的瀑布式释放是炎症反应激活的特征[11，12]。TNF-α、IL-6是具有促炎活性的细胞因子，来源于单核巨噬细胞并且能够增强多种炎症细胞的活性[13]；IFN-γ是具有致炎作用的细胞因子，能够直接介导体内的炎症反应[14]；CD40L是具有趋化活性的细胞因子，通过识别CD40后能够促进多种炎症细胞的趋化运动[15]。本研究通过分析大量输血前后血清炎症细胞因子的变化来反映大量输血对机体炎症反应的影响，结果显示：两组输血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均升高。这一结果说明大量输血后机体的炎症反应发生了过度激活、多种炎症细胞因子的释放增多。冷沉淀联合冰冻血浆，可加快机体凝血速度，降低单一应用冰冻血浆导致的炎症反应，冷沉淀中Fn、VWF等物质可能通过参与细胞对基质黏附促进创伤愈合，其中Fn作为重要的调节蛋白具有强大的生物活性，可明显增强网状内皮质系统功能，有效抑制炎性渗出，促进炎症吸收，同时Fn还可维持细胞与基质间的黏附结构，促进吞噬细胞的吞噬作用，抑制炎性因子合成释放，具有促进愈合、抗感染的作用[16]。由此说明冷沉淀输注对单一冰冻血浆应用过程中炎症反应具有抑制作用。

外伤患者在大量失血的过程中，血液循环中的多种血细胞也随之丢失。T淋巴细胞及NK细胞是外周血细胞中的重要成分，参与了机体特异性免疫应答及非特异性免疫应答的过程，大量失血使T细胞及NK细胞丢失，直接影响患者的免疫功能[17，18]。本研究通过分析大量输血前后外周血中T细胞的变化来反映大量输血对机体免疫功能的影响，结果显示：两组输血后24 h的T淋巴细胞亚群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均升高。这一结果说明大量输血后多种血细胞得到补充、免疫功能得到改善，外周血中T细胞的水平均呈升高趋势。在大量输血过程中使用冷沉淀后进一步比较两组间免疫细胞的差异可知：观察组输血后24 h的外周血T淋巴细胞亚群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均高于对照组。由此说明冷沉淀可能避免异体输血反应造成的免疫功能损伤，在补充免疫球蛋白的过程中，凝血因子中的vWF、Fn等物质可同时发挥抗感染及调节免疫功能的作用。因此在大量输血过程中联合应用冷沉淀能够进一步刺激机体免疫机制启动，增加免疫细胞含量，通过改善机体凝血功能，减少出血量和免疫细胞丢失，提高患者免疫功能。

综上所述，冷沉淀联合冰冻血浆输注对急诊外伤大量输血患者的凝血功能及免疫功能具有改善作用，对炎症反应具有抑制作用。