银杏叶片联合阿托伐他汀对冠心病伴代谢综合征患者血清BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信号通路的影响

宫玉霞，张德龙，王世锋，李智，孙伟，孙旻

冠心病(coronary heart disease，CHD)伴代谢综合征(metabolic syndrome，MS)可导致肾、心、脑血管功能受到损害，增加死亡风险，危害性极大[1]。研究表明，双酚A(BPA)、非对称性二甲基精氨酸(ADMA)、内脏脂肪素(visfatin)能对机体消耗量、内分泌、炎性反应、食欲、免疫等机制进行调节，影响内皮功能、脂肪细胞生成，促进脂代谢紊乱[2-3]。此外，Toll样受体4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)对血管炎性反应有调节作用，一旦激活TLR4/NF-κB信号途径，则可引起炎性因子释放和代谢紊乱，进而介导心血管病发生与发展[4]。他汀类药物在CHD并MS治疗中应用广泛，但疗效欠佳[5]。近年来，中药在心血管病治疗中应用越来越广泛。研究表明，银杏叶片具有降脂、止痛、活血、化瘀等功效，能改善血脂紊乱状态，对血管内皮有保护作用[6]，但其作用机制尚未完全明确。本研究观察银杏叶片联合阿托伐他汀对CHD伴MS患者BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信号通路的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2020年3月大连市第三人民医院心内科诊治CHD伴MS患者100例，根据随机数字表法分成观察组与对照组，各50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1) 诊断标准：CHD诊断参照《临床冠心病诊断与治疗指南》[7]，冠状动脉造影结果提示，至少1支冠状动脉狭窄程度≥50%。MS诊断参照“中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议”[8]。①体质量指数≥25.0 kg/m2，即超重或肥胖；②舒张压≥90 mmHg，收缩压≥140 mmHg；③血脂处于紊乱状态，总胆固醇(TC)≥1.70 mmol/L，女性高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.30 mmol/L，男性<1.04 mmol/L；④高血糖，餐后2 h血糖≥7.80 mmol/L，或空腹血糖≥6.10 mmol/L。上述4项中满足3项即可确诊为MS。(2)纳入标准：①心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②符合CHD、MS诊断标准；③临床资料完整；④认知功能良好，意识清醒。(3)排除标准：①肺、肝、肾等脏器严重损害者；②有精神病史者；③过敏体质者；④恶性肿瘤者；⑤血液系统病者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦近3个月使用过调血脂药物者。

表1 2组患者临床资料比较 [例(%)]

1.3 治疗方法 2组均给予常规生活干预，包括控制体质量、戒烟、戒酒、适度运动、合理饮食等。在此基础上， 对照组采用二甲双胍缓释片(中美上海施贵宝制药有限公司)0.25 g口服，2次/d，之后根据病情调整剂量，每日最大剂量不能超过3 g；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)10 mg口服，每晚1次。观察组采用银杏叶片(海口奇力制药股份有限公司)19.2 mg口服，3次/d；阿托伐他汀给药方法同上。疗程均3个月。

1.4 短期疗效评价标准[9]显效，心电图检查基本正常，心绞痛持续时间至少缩短50%，发作次数减少至少达80%，代谢指标基本正常；有效，心电图检查、代谢指标结果均提示好转，但未达正常范围；无效，心电图表现、代谢指标无改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 心功能检测：于治疗前、治疗3个月后行超声心动图检查，仪器为彩色多普勒超声仪(DW-T6型，江苏大为医疗有限公司生产)，探头频率为3～5 MHz，患者取仰卧位，以横位四腔心切面进行探查，测定2组左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、心脏指数(CI)、心输出量(CO)。

1.5.2 血脂指标检测：于治疗前、治疗3个月后清晨空腹采集患者肘静脉血3 ml，离心获得血清，存放于低温冰箱待测。经全自动生化分析仪(U-8020型，深圳迈瑞医疗有限公司生产)测定TG、TC、LDL-C、HDL-C。

1.5.3 血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平测定：(1)双抗夹心酶联免疫吸附法测定血清BPA、ADMA、visfatin水平，试剂盒均由厦门仑昌硕生物公司提供。(2)实时荧光聚合酶链式反应法(PCR)测定TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平，总RNA提取试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供。在测定RNA纯度和浓度合格后行反转录，合成第一链cDNA。将GAPDH设定为内参基因。引物序列：(1)TLR4：上游序列为5’-CCATCGTTTGGTTCTGGGAGA-3’，下游序列为5’-ACAACAATCACCTTTCGGCTTT-3’；(2)NF-κB：上游序列为5’-TTGCTGGTCCCACATAGTTG-3’，下游序列为5’-ATGTATGTGAAGGCCCATCC-3’；(3)GAPDH上游序列为5’-CGCTCTCTGCTCCTGTT-3’，下游序列为5’-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3’。PCR反应条件：94℃ 预变性5 min，94℃ 变性30 s、55℃ 退火30 s、72℃ 延伸50 s，45个循环；72℃延伸 7 min，设置3个复孔。行琼脂糖凝胶电泳，目的基因相对表达量经2-△△Ct计算。

1.5.4 胰岛素抵抗分析[10]：利用HOMA-IR反映患者的胰岛素抵抗情况，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5，≥2.68判定为有胰岛素抵抗。

1.5.5 不良反应发生情况：记录2组消化道反应、皮疹、头晕等发生情况。

2 结 果

2.1 2组短期疗效比较 观察组总有效率为90.00%(45/50)，高于对照组的74.00%(37/50)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者短期疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后心功能比较 治疗前2组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组LVEF、CI、CO较治疗前升高，LVEDD、LVESD降低，且观察组升高/降低较对照组更明显(P<0.01或<0.05)，见表3。

2.3 2组治疗前后血脂指标、HOMA-IR比较 治疗前2组各血脂指标、HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均低于治疗前，HDL-C高于治疗前，且观察组降低/升高幅度大于对照组(P<0.01)，见表4。

2.4 2组治疗前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平比较 治疗前2组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表5。

2.5 2组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.614，P=0.433)，见表6。

表3 2组患者治疗前后心功能比较

表4 2组患者治疗前后血脂指标、HOMA-IR比较

表5 2组患者治疗前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA比较

表6 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

CHD患者MS发生与环境因素、遗传因素等有关，包括中心性肥胖、糖代谢异常、胰岛素抵抗等[11]。研究发现，与单个代谢病患者比较，患者合并MS的种类数量越多，冠状动脉病变程度越重[12]。既往针对CHD伴MS患者大多采用西药治疗，如他汀类药物对血脂有良好调节作用，且可对血管炎性反应进行抑制，可使血小板聚集减少，减少并发症发生风险。然而有研究指出，单纯给予西药治疗，对这类疾病的改善作用非常有限，部分患者经治疗后，代谢紊乱等表现并未得到纠正[13]。目前，中药在调节血脂、改善代谢等方面体现出较多优势，如不良反应小、疗效可靠等，故临床可考虑针对CHD伴MS患者予以中药治疗。据研究提示，银杏具有养心、补气、滋阴养肾功效，可通脉止痛、活血化瘀，在脂代谢紊乱、冠心病中适用[14]。

本结果显示，银杏叶片联合阿托伐他汀能提升总体疗效，且患者的心功能改善更显著。银杏叶提取物包含多种生物活性物质(如萜内酯、聚戊烯醇、黄酮等)，能将机体内氧自由基清除，减轻氧化应激，对细胞膜脂质过氧化有抑制作用，且能减轻炎性反应，保护神经组织、内皮细胞，这可能是其保护心功能的机制之一[15]。有学者发现，银杏内酯类化合物可通过其抗氧自由基的作用，对心肌组织进行保护，达到保护心功能的目的[16]，这与本研究结论基本一致，均提示该类药物能改善心功能。此外，本结果发现银杏叶片联合阿托伐他汀能进一步改善患者的血脂指标。血脂紊乱与“痰浊”密切相关，银杏叶则具有化痰、解瘀作用。银杏叶降脂机制可能在于其内含多种银杏内酯类分子，这些分子能与TG、TC等结合并生成结合体，使其含量下降，进而达到降脂目的[17]。胰岛素抵抗在MS患者中非常常见，当出现胰岛素抵抗后，可下调脂蛋白酶活性，降低TG清除率，此外胰岛素抵抗后游离脂肪酸合成葡萄糖途径受阻，导致该物质大量累积，从而上调TG、LDL-C水平，引起血脂紊乱[18]。黄超等[19]也发现，银杏叶提取物具有调节血脂功能，能纠正高血脂状态，但其仅分析了TG、TC的变化。而本研究不仅分析了TG、TC变化情况，还对LDL-C、HDL-C水平变化进行观察，进一步证实银杏叶片对血脂调节的可靠性。本结果显示，银杏叶片联合阿托伐他汀能进一步降低HOMA-IR，表明该方案可更有效地减轻胰岛素抵抗。原因可能为银杏叶具有降脂作用，可使血管内皮功能改善，促进小动脉扩张，改善骨骼肌血液循环，使脂联素水平提升，从而提高机体对胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗[20]。

近年研究发现，BPA与MS发病密切相关，其可导致脂肪细胞分泌功能受损，引起肥胖，进一步使脂质代谢处于紊乱状态，增加MS发生风险[21]。另有研究证实，ADMA、visfatin参与了CHD、MS进展过程[22-23]。ADMA对一氧化氮生成、释放有抑制作用，可影响血管舒张功能与内皮细胞游动性，不利于修复内皮细胞功能[24]。visfatin经脂肪因子分泌，其对血管重构有抑制作用，可促进不稳定动脉粥样硬化斑块形成[25]。本结果显示，银杏叶片联合阿托伐他汀能下调CHD伴MS患者的血清BPA、ADMA、visfatin水平。可能机制为银杏叶片内含银杏内酯、银杏黄酮苷、白果内酯等物质，上述物质均能促进氧自由基清除，减轻细胞膜受损程度，改善心肌功能，对血管内皮具有保护作用[26]。因此可有效改善局部微循环，抗动脉粥样硬化，纠正脂代谢紊乱，从而下调血清BPA、ADMA、visfatin水平。

研究表明，TLR4也参与了CHD动脉粥样硬化进展，其与白介素-1(IL-1)的信号转导过程相似，能促进促炎因子释放，导致血管功能受损、冠状动脉病变程度加重，且该过程与NF-κB激活密切相关[27]。NF-κB可增加肿瘤坏死因子-α(TNF-α)释放量，导致血管内皮功能受损，并诱发血栓，致动脉粥样硬化形成[28]。本结果提示，银杏叶片联合阿托伐他汀能进一步下调TLR4 mRNA、NF-κB mRNA的表达量，改善患者病情。研究指出，银杏叶内含双黄酮，该物质具有较强的抗炎特性，能抑制炎性因子释放[29]，故推测银杏叶能通过双黄酮发挥抗炎特性，抑制炎性反应进展，减轻血管功能受损及冠状动脉病变程度，从而抑制血清TLR4与NF-κB表达阻断，TLR4/NF-κB信号通路激活途径，达到治疗目的。王富彪等[30]发现，银杏叶胶囊能减轻冠心病心绞痛患者的氧化应激及炎性反应，但缺乏对TLR4/NF-κB信号通路的探讨。而本研究发现银杏叶片可能通过其自身的抗炎作用，阻断TLR4/NF-κB信号通路激活路径，从而改善CHD伴MS患者病情。本研究显示，2组不良反应比较差异无统计学意义，提示银杏叶片的用药风险小，安全稳定。

综上，银杏叶片联合阿托伐他汀能进一步改善CHD伴MS患者的心功能与血脂指标，减轻胰岛素抵抗，其可能通过下调血清BPA、ADMA、visfatin水平及阻断TLR4/NF-κB信号通路激活途径，提高治疗有效率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

宫玉霞：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；张德龙、王世锋：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；李智、孙伟：进行数据统计分析；孙旻：提出研究思路，分析试验数据，论文审核