中性/淋巴细胞比值、超敏肌钙蛋白I联合CHA2DS2-VASC评分与非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管完全闭塞的相关性

石同欢，孔彬，帅维，黄鹤

在临床中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者存在罪犯血管完全闭塞的情况并不少见，大约30%的NSTEMI患者存在罪犯血管完全闭塞[1-2]，可能面临更差的短期和长期临床结局，因此在NSTEMI患者中识别罪犯血管是否完全闭塞具有重要意义。最近认为中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是冠心病严重程度的预测因子。研究显示，在稳定型心绞痛患者中，NLR升高与冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变显著相关[3]。超敏肌钙蛋白I (ultra-TnI)具有较高的敏感度和特异度，用于诊断急性冠状动脉综合征(ACS)和评估其危险分层[4-5]。CHA2DS2-VASC评分最初用于心房颤动患者血栓栓塞事件风险评估，近年逐渐用于预测多种心血管疾病的不良结局，其中包括预测ACS患者的冠状动脉粥样硬化程度和预后[6-7]。现分析上述三项指标与非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管完全闭塞的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2019年12月于武汉大学人民医院心血管内科住院的NSTEMI患者161例为研究对象。根据冠状动脉造影结果分为罪犯血管完全闭塞组(闭塞组，TIMI血流0级)51例和罪犯血管非完全闭塞组(非闭塞组，TIMI血流1～3级)110例。闭塞组患者较非闭塞组住院天数更长，冠心病史比例、ultra-TnI水平更高(P<0.01)；2组患者在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、脑血管病史、收缩压、Killip心功能分级>1级、LVEF、NT-pro-BNP比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)入选标准：所有患者均符合欧洲心脏病学会(ESC)制定的诊断标准：典型胸痛症状，并经心电图、心肌酶检查诊断为NSTEMI[8]。(2)排除标准：①NSTEMI患者未行冠状动脉造影；②急性感染、慢性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能衰竭；③近期使用过糖皮质激素。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 CHA2DS2-VASC评分：根据患者是否有近期心力衰竭(1分)、高血压(1分)、年龄≥75岁(2分)、糖尿病(1分)、卒中/TIA/血栓栓塞病史(2分)、血管疾病(1分)、年龄65～74岁(1分)、女性(1分)进行积分，最高9分[9]。

表1 2组患者临床特征比较 [例(%)]

1.3.2 LVEF及冠状动脉造影检查：患者入院后48 h内采用二维超声心动图测量LVEF。冠状动脉造影检查阻塞性冠状动脉数量(狭窄程度≥中度)、支架置入数量。通过心电图和冠状动脉造影结果确定罪犯血管，将完全闭塞的冠状动脉或与心电图改变相对应的有最显著阻塞的血管定义为罪犯血管。

1.3.3 血液NT-pro-BNP、ultra-TnI检测：入院2 h内抽取患者肘静脉血8 ml,3 ml于EDTA-K2抗凝管并分离血浆，以Dimension EXL 200全自动生化分析系统，试剂为西门子Dimension EXL 200配套试剂盒检测氨基末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)；静脉血3 ml于促凝管(促凝胶)中并分离血清，以Siemens ADVIA CENTAUR XP全自动化学发光免疫分析仪，试剂为Siemens公司原装配套测定试剂盒检测ultra-TnI。

1.3.4 血常规检测：入院后次日晨起空腹抽取患者肘静脉血7 ml，静脉血1～2 ml于EDTA-K2抗凝管并分离血浆,以 Sysmex血细胞分析仪XN9000-9(湖北嘉信隆公司)，检测试剂为配套试剂盒检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(N)、淋巴细胞计数(L)，并计算NLR值。

1.3.5 血糖、血脂及肝肾功能检测：上述静脉血3～5 ml于促凝管(促凝胶)中并分离血清，以Siemens Advia 2400全自动生化分析仪(西门子公司)，试剂为Siemens公司原装配套测定试剂盒检测白蛋白(ALB)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)。

2 结 果

2.1 2组CHA2DS2-VASC评分比较 与非闭塞组CHA2DS2-VASC评分[1(1，3)分]相比较，闭塞组患者[2(2，4)分]更高，差异具有统计学意义(Z=3.680，P<0.001)。

2.2 2组冠状动脉造影结果比较 2组罪犯血管分布比较差异有统计学意义(P<0.05)，虽均以左回旋支(LCX)最常见，但闭塞组LCX比例更高(52.9% vs. 42.7%)；2组阻塞性冠状动脉数量、支架置入数量比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，且闭塞组的阻塞性冠状动脉数量以3支所占比例最高(52.9%)，而非闭塞组以1支所占比例最高(39.1%)；闭塞组的支架置入数量以≥3个最常见(39.2%)，而非闭塞组以1个(46.4%)最常见，见表2。

表2 2组患者冠状动脉病变情况比较 [例(%)]

2.3 2组血常规比较 闭塞组WBC、N、NLR水平高于非闭塞组，L水平低于非闭塞组，差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表3。

2.4 2组血糖、血脂及肝肾功能比较 闭塞组SCr、UA水平低于非闭塞组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。而2组患者ALB、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

2.5 NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的多因素Logistic回归分析 将罪犯血管完全闭塞作为Logistic回归的因变量，将NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分、WBC、冠心病史等作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分、冠心病史是NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的危险因素，见表5。

2.6 预测NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分及三者联合对罪犯血管完全闭塞预测的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.738(0.656～0.819)、0.666(0.568～0.763)、0.677(0.591～0.762)、0.789(0.706～0.871)，三者联合预测的AUC大于NLR、ultra-TnI及CHA2DS2-VASC评分，见表6、图1。

图1 NLR、ultra-TnI及CHA2DS2-VASC评分预测罪犯血管完全闭塞的ROC曲线分析

3 讨 论

NSTEMI是ACS的常见类型，随着人口老龄化及高血压、糖尿病等慢性病发病率的升高，NSTEMI患者逐渐增多。目前认为其发病机制主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂导致心肌供氧减少，一般为非完全闭塞。但目前越来越多的研究显示，有相当比例的NSTEMI患者存在罪犯血管完全闭塞的情况。研究显示，罪犯血管完全闭塞的NSTEMI患者约占所有NSTEMI患者的30%，其罪犯血管以LCX最为常见[1-2]，与本研究结果一致。有研究显示，成功的经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)治疗慢性完全闭塞(CTO)病变与改善左心室功能和生存率相关[10]。但CTO病变的手术一直是所有PCI病变中成功率最低的。有研究报道，CTO病变的PCI成功率大于80%[11]，但很少有成功率超过90%的报道，且其成功率较依赖于术者的操作水平。因而早期识别存在罪犯血管完全闭塞的NSTEMI患者具有重要意义，以进一步建议患者行侵入性检查及确定血流重建策略，并尽可能地由高水平的术者操作，从而改善患者的预后和病死率[12-14]。故本研究采用NLR、ultra-TnI联合CHA2DS2-VASC评分来预测NSTEMI患者存在罪犯血管完全闭塞的情况并评估其预测价值。

表3 2组患者血常规比较

表4 2组患者血糖、血脂及肝肾功能比较

表5 NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的多因素Logistic回归分析

表6 各变量预测NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的ROC曲线分析

NLR主要用于反映全身炎性反应，有研究显示，NLR可作为NSTEMI患者左主干和/或三支病变的独立预测因子[15]。ultra-TnI是首选快速排除和纳入急性心肌梗死的生物标志物，可反映心肌梗死范围，并用于ACS危险分层和评估ACS患者的短、长期预后[4-5，16]。CHA2DS2-VASC评分主要通过近期心力衰竭、高血压、糖尿病等多个快速简单易得的临床信息确定非瓣膜病性房颤卒中风险，最近将CHA2DS2-VASC评分用于ACS患者的危险分层，并使GRACE评分更加完善[9，17]。有研究显示，CHA2DS2-VASC评分与ACS患者冠状动脉病变的严重程度相关[6]。并可作为ACS患者经PCI术后发生造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的预测因子，当CHA2DS2-VASC≥4分时，CIN 发病率明显增高[18]。多项研究将CHA2DS2-VASC评分用于ACS患者的预后评估，并显示出其相关性[6,19]。

本研究显示，NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分与NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞具有较强关联，罪犯血管完全闭塞组NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分显著高于罪犯血管非完全闭塞组。NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC评分与NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞相关的机制可能如下：(1)炎性反应参与了NSTEMI患者的血管重构和急性冠状动脉事件的发生。在心肌梗死发生的过程中，中性粒细胞浸润斑块并释放蛋白水解酶等物质，使斑块更易破裂，并可通过多种反应使淋巴细胞减少[20-21]，引起NLR升高。并且NLR作为反映机体炎性反应的指标，从一定程度上预测了NSTEMI患者炎性反应的程度。(2)ultra-TnI作为急性心肌梗死的生物标志物，可以反映心肌梗死范围[16]。罪犯血管完全闭塞的NSTEMI患者存在相对更少的冠状动脉血流，可造成较大的梗死面积，因而ultra-TnI水平更高。因此，ultra-TnI水平的高低也可一定程度上反映NSTEMI患者冠状动脉病变的严重程度。(3)CHA2DS2-VASC评分能够系统地反映NSTEMI患者冠状动脉病变的严重程度，评分越高病变越重，相应其机体炎性反应也越重，NLR越高。当其发生心肌梗死时，梗死面积更大，ultra-TnI水平更高。因而NLR、ultra-TnI联合CHA2DS2-VASC评分可预测NSTEMI患者是否存在罪犯血管完全闭塞，为患者术前评估及确定治疗策略提供了新的方法。然而，本研究是单中心的回顾性研究，具有一定局限性，仍需要大样本、多中心研究进一步证实。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

石同欢：设计研究方案，收集数据，进行统计学分析，论文撰写；孔彬、帅维：设计研究方案，收集数据；黄鹤：研究构思，论文审校