集束化护理改善脑卒中后吞咽障碍的系统评价

李仪秀,李武芬,方海雁,魏 芳,尤 敏,施 慧,甘谱琴

1.安徽中医药大学护理学院,安徽230038;2.安徽中医药大学第二附属医院;3.武警安徽省总队医院

在我国,脑卒中每年有超过270万例新增脑卒中病人,且发病率每年递增8.7%[1-2]。有调查结果显示，脑卒中后3 d内吞咽障碍的发生率达到22%～65%,误吸发生率大于40%[3-4]。吞咽障碍又可引发营养不良、脱水、悲观、抑郁甚至死亡等并发症。目前,吞咽障碍已被世界卫生组织(WHO)纳入国际疾病分类 ICD-9、ICD-10 及国际功能、健康和残疾分类[3]。集束化护理(cluster care),由美国卫生保健质量改进研究所提出,是一种以证据为主的护理方法,其将一系列有循证根源的3～5项需要实施的措施相互联系,最终形成护理方案,这些措施的实施相较单项措施的执行而言,能更好地改善病人的预后[5]。本研究对集束化护理改善脑卒中病人吞咽障碍的效果进行系统评价,旨在对存有吞咽障碍的脑卒中病人实施集束化护理措施提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:已经公开发表的对照实验研究(controlled clinical trial,CCT)或类实验研究(quasi-randomized controlled trial),无论采用盲法或分配隐藏与否。②研究对象:诊断为脑卒中或中风并伴有吞咽障碍的病人。脑卒中的西医诊断参照《全国第四届脑血管会议修订的诊断标准》[2],中医诊断参照1996年制定的中风病诊断与疗效评定标准[6],英文文献参照1978年WHO所定诊断标准[7],以及头颅CT/MRI检查结果。吞咽障碍的诊断参考中国吞咽障碍评估与治疗专家共识[8],日本的洼田饮水试验以及相关影像学检查结果。③试验组:采用集束化护理,或集束化护理+常规护理。集束化护理方案至少包括以下措施中的3项，如成立集束化护理小组、心理护理、康复及吞咽训练、日常生活功能锻炼、饮食护理、环境护理、健康教育、家庭社会支持。具体措施根据病人病情可稍做调整,但需保证集束护理的各项措施均得到良好完成。④对照组:采用常规护理。主要包括吞咽训练、病情观察、遵循医嘱给药、饮食护理、口腔护理以及保持清洁的环境等。⑤结局指标:主要指标包括吞咽功能评分(采用洼田饮水试验评估)和美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)；次要指标包括慢性病生存质量评分和日常生活活动能力评分(Barthel指数)。

1.1.2 排除标准

①未设立对照的试验、动物实验;②文献数据缺失或有误,试验组和对照组的人数比例失调;③屡次发表或数据重复的文献;④未能获取原文,摘要所含信息不足的文献;⑤资料收集或统计方法有误的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略

利用计算机检索万方数据库(WanFang Data)、维普、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library数据库。检索时效:建库至2020年2月1日。检索词以主题词和自由词相结合。中文检索词包括:“卒中OR脑卒中OR中风OR脑血管意外OR脑梗死OR脑梗塞OR脑出血”“吞咽障碍OR吞咽困难OR吞咽功能减退OR吞咽功能受损”“集束化OR集束化护理OR集束化干预OR集束化策略OR集束化捆绑式护理”;英文检索词包括:“stroke OR apoplexy OR cerebral stroke OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage”“dysphagia OR deglutition disorder OR difficulty in swallowing OR hypophagia OR impaired swallowing”“cluster OR cluster care OR cluster intervention OR cluster strategy OR cluster bundled nursing OR bundles of care”。

1.2.2 文献筛选

由2位研究者分别独立检索上述数据库,浏览标题及摘要,获取相关的文献。两名研究者在第一次独立初筛基础上,对初筛所得文献逐个进行全文浏览和剖析,进行再次筛选,并剔除与纳入准则不对应的文献。筛选结果存在异议时,由第3位研究者仲裁决议其最终纳入或排除。

1.2.3 数据提取

由2位研究者独立进行数据和相关信息收集与整理,例如研究设计、干预方法、样本量、结局指标等。完成后进行交叉核对,若有异议,加入第3位研究者进行讨论仲裁,达成共识后解决。

1.2.4 文献质量评价

由两位研究者独立使用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具,分别对最后筛选所得的文献独立进行质量评价,文献质量等级从高到低分为A级、B级、C级,其中满足以上全部标准的为A级,部分满足的为B级,完全不满足的为C级。评价若有异议,加入第3位研究者讨论仲裁,达成共识后解决。

1.3 统计学处理

选用RevMan 5.3软件进行分析并判断异质性大小,当P≥0.1及I2≤50%时,表示纳入文献之间的异质性可以接受,合并分析选用固定效应模型;当P<0.1及I2>50%时,纳入的文献异质性较大,在排除明显临床异质性因素影响后,则采用随机效应模型分析。若研究间异质性太大或有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析,或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索后得到246篇文献,运用NoteExpress软件剔重后剩余136篇文献。浏览标题及摘要后得到39篇文献,浏览全文后最终纳入11篇文献,均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

纳入的11篇文献[9-19]均为CCT,共846例研究对象,年龄50～80岁,研究对象均来源于医院。有5项研究[9,12-13,18-19]将集束化护理+常规护理作为试验组干预措施,6项研究[10-11,14-17]将集束化护理作为试验组干预措施,所有研究均将常规护理作为对照组干预措施。共有4项结局指标:①吞咽功能评分(洼田饮水试验);②NIHSS评分;③慢性病生存质量评分;④Barthel指数。1项研究[9]以①②为结局指标,5项研究[13-15,18-19]以①④为结局指标,1项研究[10]以②③④为结局指标,1项研究[11]以①②④为结局指标,1项研究[12]以①②③④为结局指标，剩余2项研究[16-17]以①③④作为结局指标。

2.3 纳入研究质量评价

采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具和RevMan 5.3对纳入文献进行质量评价。①随机方法:除苗红侠[10]、马淑珍[18]的研究分别按病人意愿、就诊号奇偶分组外,其余研究均仅提及随机,未说明具体方法;②分配隐藏:所纳入研究均未提及;③盲法:除许金善[13]的研究设立单盲外,其余研究均未设立盲法;④数据完整性:所纳入文献均完整;⑤选择性报告:所纳入文献均无选择性报告;⑥基线一致:所纳入文献均一致;⑦其他偏倚:所纳入文献均为不清楚。最终所纳入文献的质量等级评价结果均为B级。风险偏倚见图2。

图2 纳入文献风险偏倚图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 吞咽功能评分

10项研究[9,11-19]采用洼田饮水试验对吞咽功能进行评分,报告了干预前后吞咽评分的变化情况,各研究干预后吞咽评分均改善,且组间和组内比较差异均有统计学意义。将评分结果分为良好和较差两类,属二分类变量,各研究间异质性可以接受(P=0.98,I2=0%),故以固定效应模型进行Meta分析。结果显示,集束化护理可改善病人吞咽功能,促进吞咽功能的恢复,试验组病人干预后吞咽功能改善优于对照组,差异有统计学意义[OR=0.26,95%CI(0.20,0.36),P<0.000 01]。见图3。

图3 两组病人吞咽功能评价比较的Meta分析结果

2.4.2 NIHSS评分

4项研究[9-12]报道了干预前后NHISS评分变化情况,各研究干预后评分均优于干预前,且组间和组内差异有统计学意义。干预后的结果为连续性变量,各研究间异质性可以接受(P=0.83,I2=0%),以固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组病人干预后神经功能改善优于对照组,差异有统计学意义[MD=-4.78,95%CI(-5.62,-3.94),P<0.000 01]。见图4。

2.4.3 慢性病生存质量评分

4项研究[10,12,16-17]报道了干预前后生存质量评分变化情况。经异质性检验后,发现各研究间异质性较大,只采取定性描述。4项研究样本量为70～120例之间,有1项研究[12]将生存质量分为生理、心理、社会适应性3个维度进行评分,其余3项研究[10，16-17]仅进行了总评分。各研究干预后试验组评分最高分为(96.68±7.54)分,最低分为(90.70±6.80)分;对照组干预后评分最高分为(82.42±3.73)分,最低分为(80.20±7.40)分,该指标各研究差异有统计学意义,且组间及组内比较差异均有统计学意义,干预后试验组病人的生存质量评分均优于对照组。

2.4.4 Barthel指数

10项研究[10-19]报道了干预前后Barthel指数的变化情况。经过异质性检验后,发现I2=80%,表明各研究间异质性较大,故采用定性描述。10项研究样本量为40～120例,干预后试验组最高分为(96.81±6.35)分,最低为(90.12±8.32)分;干预后对照组最高分为(78.93±6.72)分,最低分为(75.40±7.90)分,各研究结果均有统计学意义,且组间及组内比较差异有统计学意义,干预后试验组病人的日常生活能力评分均优于对照组。

2.4.5 发表性偏倚分析

发表偏倚是指有统计学意义的结果较无统计学意义的结果更容易被发表,由此产生偏倚。本研究对以吞咽功能评分为结局指标的10项研究进行分析,漏斗图圆点不对称,代表存在发表偏倚,可能与部分研究的样本量较小从而导致合并效应量被高估有关。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本Meta分析共纳入11项中文研究。检索所得英文文献中,分别有学者于2011年、2015年、2019年针对脑卒中后吞咽障碍病人制定并实施集束化护理方案,但由于方案与国内研究存在差异、结局指标及数据类型不同、非对照试验等原因未能纳入[20-22]。随机对照试验(RCT)要求对研究对象进行严格的随机分组并设立对照,而临床试验中常涉及环境、时间、伦理及隐私等无法控制的偏倚,很难完全满足随机对照试验要求,多采用半随机方法分组,属CCT研究或类实验研究,高质量的CCT应设立可比性较高的对照。本研究文献经检索及评价后发现,所得结果可能受上述偏倚影响,只能归为CCT。最终纳入的11项研究均为CCT,其中2项研究分别采取就诊次序、病人意愿等半随机方法分组,9项研究仅提及随机但未说明具体方法。纳入研究中仅1项研究涉及盲法,其余研究未对分配隐藏和盲法进行描述。11项研究基线具有可比性,但总体质量不高,等级均为B级,主要与研究方案设计不严谨有关。纳入研究皆选用了有较高信效度的结局指标。各研究实施的具体集束化护理措施与纳入排除标准中的内容基本一致,可认为各研究实施的为同一概念的集束化护理。

3.2 纳入研究的异质性分析

纳入的11项研究均将脑卒中后伴有吞咽障碍的病人作为研究对象,并对试验组实施集束化护理或集束化护理+常规护理,对照组实施常规护理。在使用吞咽功能评分和NIHSS评分作为结局指标的研究中,异质性分析结果表明各研究间同质性较好。而在使用慢性病生存质量评分和Barthel指数作为结局指标的研究中,异质性分析结果均表明各研究间存有不可忽略的异质性。故最终对这2项结局指标放弃合并,只进行一般的定性描述。分析其异质性原因大致有:①仅设立对照但随机方案不完善;②样本量偏少,数据呈偏态分布;③干预前病人的生存质量和生活能力水平可能就存有一定差异,但纳入的研究中未进行具体分类;④受医院客观条件制约,不同医院之间护理水平可能有差异;⑤不同医院和病人之间可能存在地域差异。

3.3 集束化护理对改善脑卒中病人吞咽障碍的效果评价

3.3.1 集束化护理对吞咽功能评分的影响

洼田饮水试验可反映脑卒中病人吞咽功能恢复效果。现有分析显示,使用集束化护理改善吞咽功能的有效率最高为87%，最低为56%。究其原因为:吞咽肌功能的改善是一个长期的过程,其功能的恢复与病人自身因素(年龄、性别、认知、心理、家庭支持)、环境因素(嘈杂、灯光)及医护专业水平等密切相关。集束化护理针对各项可控因素(如心理、环境、家庭支持等),积极给予相对应的护理措施。集束化小组的建立则可提高护理人员的专业水平,给予严格有效的吞咽功能康复锻炼的护理措施,密切医护患之间的关系,加强沟通与协作,提高病人的依从性和护理质量。但本项分析纳入的研究均是在院内实施,其在社区和家庭随访中的疗效仍需进一步分析验证。

3.3.2 集束化护理对NIHSS评分的影响

本研究分析显示,干预后试验组NIHSS评分低于对照组,并且各研究的可信区间横线未触及无效线,说明合并效应拥有较好稳定性且有统计学意义。究其原因为:特定的吞咽操训练项目(颊肌训练、舌肌训练、喉肌训练、呼吸肌训练)能降低神经功能缺损评分,而集束化的吞咽训练中则恰好加入了针对上述肌肉和神经的训练内容,能最直接促进神经功能恢复,改善脑卒中症状[23]。神经功能的恢复过程较漫长,有赖于病人的长期坚持,这就要求医护人员更多地注重人文关怀,充分做好鼓励、劝解,提高病人及家属的信心和积极性,使训练疗效得以强化。

3.3.3 集束化护理对慢性病生存质量和Barthel指数的影响

本研究分析显示,慢性病生存质量和Barthel指数的合并存在异质性,故未使用森林图。但干预后试验组慢性病生存质量评分和Barthel指数均优于对照组,且各研究组间、组内差异均有统计学意义。究其原因为:除功能训练外,集束化护理还注重心理护理和家庭社会支持,通过增加与病人及其家属的沟通,及时疏导他们的心理问题并增加他们对疾病知识的了解,纠正不良的疾病认知，从而为病人及家属建立良好的行为模式,为病人带来更好的家庭社会支持,使病人对治疗拥有更高的依从性,更好、更快地提高病人的生存质量和生活能力。但本次纳入的研究均为院内干预,可能受干预时间长短和样本量大小等因素影响,这可能是造成合并异质性的原因,因此后期的相关研究仍需进一步进行完善和验证。

4 小结与启示

综上所述,集束化护理通过制定更有针对性、科学性的护理计划并应用到实践中,使护理模式从经验主义向科学化、规范化发展。在本次分析中,集束化护理所涉及的措施未发现明显的不良反应,说明其对于改善吞咽障碍具有较高的安全性,且施行集束化护理并不会带来额外的人力压力。因此,可以考虑将集束性的、有针对性的护理措施更广泛地运用到临床护理中,探索其应用在其他更多疾病上的疗效,这将有望为更多的病人带来良好的预后,同时满足病人及家属对疾病相关知识的了解需求,最终提高护理质量。

本研究的局限性有:①只检索了中英2个语种,未检索小语种文献。最终纳入分析的文献均为中文且总体质量偏低。②纳入的各研究之间由于设计不严谨、难以设盲、样本量少等原因,存在异质性和发表偏倚。故对此分析结果应持审慎态度。③集束化护理在国内仍处于成长阶段,研究基础较薄弱,相关的论文质量也有待进一步提高,期望增添更多高质量、大样本的临床随机对照试验加以验证。集束化护理方案的制定在脑卒中吞咽障碍方面较少提及,并且各指南和证据更新较快,同样影响了集束化护理方案的统一制定和临床应用。④此次分析未对干预时间进行亚组分析,今后可进一步分析。