择时健康教育在结直肠癌病人围术期的应用研究

沈雪芳,陆 云

昆山中医医院, 215300江苏

世界范围内,结直肠癌是第三大常见癌症[1]。全球大肠癌每年新发病例超过100万例,死亡病例超过60万例[2]。中国结直肠癌发病率和死亡率分别是世界的0.83倍和0.88倍,发病和死亡数在全世界和亚洲地区所占比例较高[3]。目前,胃肠道肿瘤的主要治疗方法仍然以手术切除原发病灶,辅以术后放疗、化疗为主[4]。手术创伤引起的心理、生理康复问题对病人手术预后有直接影响,围术期护理直接影响病人术后生活质量。围术期护理的目的是为病人手术做准备和促进术后的康复,包含手术前、手术中、手术后和出院前护理。如何保证围术期护理质量,根据病人进行个体化的健康教育至关重要。健康教育是借助多学科的理论和方法,通过信息传播和行为干预,帮助个人和群体掌握卫生保健知识,树立健康观念,从而自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程[5]。新媒体视频宣教模式[6]、回馈教育模式[7]、知信行健康教育模式[8]等,都是在围术期健康教育实践过程中摸索与完善的有效健康教育方式。临床健康教育大部分由责任护士实施,由于责任护士负责病人较多,工作量大,使得健康教育缺乏计划性,而在病人生理情况不允许或心理没有准备的情况下进行健康教育会直接影响健康教育的效果[9]。不同性别、不同年龄、不同工龄及不同职称的护理人员健康教育能力有明显差异[10]。肿瘤病人因疾病特点和心理问题不同,健康教育更具有特殊性和多样化,为提高结直肠癌健康教育效果,本研究探索择时健康教育在结直肠癌围术期中的应用研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年6月我院肿瘤外科结直肠癌手术病人。纳入标准:①年龄≥18岁；②病理学或细胞学诊断为结直肠恶性肿瘤；③能阅读文字或正确回答问题；④符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)的病情分级[11]Ⅰ～Ⅲ级；⑤均行结直肠癌根治术,没有行造口术,手术时间小于4 h；⑥知晓疾病诊断,知情同意。排除标准:①脑、肺、心、肝、肾有明显功能障碍者,合并有其他严重躯体疾病,术前接受放疗或化疗；②术中行造瘘术；③躯体残疾不能配合行功能锻炼。剔除标准:病人术中或术后出现并发症。本研究经医院伦理委员会批准。采取方便抽样法,选取我院肿瘤外科2个病区住院的结直肠癌病人126例,采用抓阄法将2个病区分为观察组和对照组,每组63例,其中对照组有2例脱落(1例尿路感染，1例吻合口漏),观察组有 3 例脱落(1例切口脂肪液化，1例术后发热，1例肠梗阻),最终观察组60例和对照组61例,两组病人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、ASA分级和手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

1.2 干预方法

对照组采用常规快速康复护理模式,责任护士根据健康教育手册,在病人床旁进行一对一的围术期快速康复指导。观察组在对照组基础上,采用择时健康教育进行干预,具体如下。

1.2.1 成立健康教育小组

健康教育小组共7人,由1名病区护士长、1名肿瘤外科医生、1名肿瘤专护士、3名责任护士、1名护理研究生组成。小组成员均通过系统的结直肠癌快速康复护理、结直肠癌围术期症状处理指南和肿瘤沟通相关知识的培训。小组成员职责为:①病区护士长任组长,负责健康教育方案的制作和循证,督导责任护士进行每日基于评估的健康指导；②肿瘤专科护士负责查阅文献进行健康教育方案的制作,指导责任护士进行健康教育；③肿瘤外科医生负责结直肠癌围术期相关技术支持；④责任护士负责每日健康教育评估、计划、实施和效果评价；⑤护理研究生经过培训后进行统一指导语解释调查问卷,进行数据收集和统计分析。

1.2.2 制定择时健康教育手册

参考2014年美国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)结直肠癌临床指南和结直肠癌加速康复外科知识[12],结合文献[13-14]制定结直肠癌围术期模块健康教育手册,内容包含模块健康教育表单和表单内相对应的健康教育内容,图文并茂,语言通俗易懂,可操作性强。邀请5名肿瘤外科专家对健康教育方案进行指导和修正,5名专家包括2名肿瘤外科专家,3名肿瘤外科护理专家,均为高级职称。完成健康教育手册的编制修订之后随机选取了10例围术期的结直肠癌病人进行预实验,进一步完善了健康教育手册,并对设计中存在的问题加以解决,同时对研究人员进行健康教育评估方法、内容、实施步骤和评价方法的培训。结直肠癌围术期择时健康教育表单见表2。

表2 结直肠癌围术期择时健康教育模块

1.2.3 个体化评估

根据肿瘤病人围术期心理特点和健康教育需求[15],责任护士对结直肠癌肿瘤病人进行有针对性评估:①学习能力的评估，评估病人的文化层次背景,选择合适的健康教育方式,对于文化程度低的病人选择通俗易懂的图文宣教单。②心理状态的评估，术前评估病人对疾病的确诊、手术治疗不确定性的焦虑程度,评估病人对疼痛知识和康复知识的掌握程度,术后评估病人对预后和家庭支持的担心等。③社会文化背景的评估，评估个人、家庭和照护者的角色、任务和压力。④学习态度的评估，评估病人对疾病治疗的信心和学习的动力,评估对健康教育的需求程度。⑤以往学习经历的评估，评估病人对结直肠癌围术期知识的掌握程度。

1.2.4 实施择时健康教育方案

责任护士接待入院病人,建立良好首因效应,取得病人信任的基础上,每天在医师查房前对病人进行评估,结合医师查房结果,汇总病人当日需要解决的问题。以问题为导向,针对困扰病人的主要心理和生理问题选择相对应的模块健康教育内容,选择治疗和护理较少的时间进行健康教育评估和指导,首选的时间是15:00左右。进行新的健康教育前评估病人对上次健康教育知识掌握程度,适时进行纠正和强化,询问病人和家属的意愿及时调整宣教模块。

1.2.5 质量控制

①规范评价指标收集过程,详细制定评价指标收集说明,对调查员研究生进行培训。②责任护士和病人在建立良好的沟通基础上,进行每日的评估和健康教育,责任护士掌握干预的内容、实施方法、步骤和需要注意的具体问题。数据由肿瘤专科护士和研究生2人录入 Excel,并由另外2名护士进行核对,确保数据的准确性。

1.3 评价指标及方法

术后病人评估内容及方法：术后病人首次肛门排气时间、首次排便时间、首次下床时间、术前及术后第3天日常生活活动能力评分和术后住院天数。结直肠癌围术期相关知识的掌握情况评价:自行设计的结直肠癌围术期相关知识调查问卷,问卷包括入院宣教知识、手术知识、术前护理知识、术后康复知识、症状护理知识、导管相关知识、饮食知识、出院宣教知识共8个项目,预调查15例病人,得出问卷的Cronbach′s α系数为0.83,并邀请5名肿瘤外科护理专家对问卷内容进行评审和修正,最终问卷内容效度为0.86,最后确定调查问卷共40个条目,每个条目回答正确为2分,基本正确为1分,不正确为0分,得数越高,说明结直肠围术期相关知识的掌握情况越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人术后恢复情况、日常生活自理能力得分、术后住院时间比较(见表3)

表3 两组病人预后情况的比较

2.2 两组病人结直肠癌围术期相关知识的掌握情况比较

出院时观察组病人围术期健康教育知识得分(71.64±7.56)分,对照组病人围术期健康教育知识得分(57.68±8.34)分,两组比较差异统计学意义(t=9.642,P<0.01)。各项目得分见表4。

表4 两组病人围术期相关知识掌握情况比较 单位：分

3 讨论

3.1 择时健康教育可促进结直肠癌手术病人术后胃肠功能恢复，提高生活质量

获取正确的健康知识和信息是改变未来行为的第一步,知识和信息与建立正确的信念至关重要,而信念和态度一旦形成便成了行为改变的动力[16]。根据病人住院不同时间的需求,入院初期对疾病相关知识进行宣教,手术期间对围术期相关知识进行宣教,出院前对后续康复指导进行宣教,每日的评估中掌握了病人的心理动态和需求,针对性地提供策略,引导病人对结直肠癌围术期知识重建,改变影响病人康复运动的错误认知,从而改变病人的遵医行为。研究显示,胃肠术后病人低活动量和卧床休息的情况较常见[17]。本研究中对照组术后首次下床活动时间为(53.74±12.31)h,略早于胃肠术后病人首次下床活动时间(75.20±6.20)h[18],这与本组部分病人手术方式为腹腔镜有关。观察组评估病人以往学习经历时发现一部分病人对术后下床活动存在错误认知,认为术后早期活动会影响伤口愈合。责任护士详细讲解了早期活动对促进术后康复的重要性,从而缩短了病人首次下床活动时间,观察组首次下床活动时间为(48.42±13.68)h,进而促进病人肠道功能恢复。

3.2 择时健康教育提高了结直肠癌病人围术期知识掌握度

结直肠癌病人在围术期的各个阶段的健康教育需求是不同的,病人刚入院时由于环境的改变和疾病的不确定感导致病人焦虑[19],病人此时会寻求疾病相关信息来降低焦虑水平。确定手术治疗方案后,病人通常会担心手术的风险,对疼痛和预后产生焦虑。手术后全身的不适和疼痛,病人会出现依赖心理增强和过分谨慎的现象,表现为不敢翻身和自我约束床上活动[20]。出院时病人对居家饮食和活动的健康教育需求较高,因此个体化、科学的健康指导在结直肠癌病人围术期十分重要。有调查显示，多数护士认为其所掌握的知识不能满足目前的健康教育工作需要[21]。本研究的模块健康教育手册详细制定了围术期健康教育内容,弥补了护士宣教知识的不足。责任护士每日对不同阶段的病人进行针对性评估,评估出病人迫切需要的内容,从而相对应选择模块健康教育内容进行干预。本研究结果显示，观察组病人的围术期的健康知识得分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。在评估中发现某些病人在应对疾病的方式表现为顺其自然和逃避的应对方式,责任护士积极寻求家属支持,提高病人的被需要感,促使病人主动寻求健康教育。在饮食宣教方面,责任护士在评估病人需求时发现术后第2天病人对饮食宣教的需求度非常高,因此责任护士详细讲解了饮食相关知识,根据病人的需求增加了中医膳食的相关内容,从而提高了病人饮食相关知识掌握度。

4 小结

综上所述,对直肠癌病人在其围术期应用择时健康教育,可以促进病人早期下床活动,缩短肛门排气排便时间,提高病人日常生活活动能力和疾病知识掌握度,促进病人的早日康复。