吴玉娥,高 莹,吴旭坚,张建荣,张淑清,郭长琼,赖细琴
1.广东医科大学附属东莞市厚街医院,广东523960;2.东莞市厚街镇社区卫生服务中心
老年轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的认知功能状态,特指那些记忆或认知功能下降但未达到临床痴呆诊断标准的一种认知损伤状态,主要表现为记忆力、执行力、注意力等认知功能的下降及精神行为异常[1],属于发生在老年人群中常见的神经系统退行性病变,是老年痴呆的主要危险因素[2]。有研究报道,每年有8%~25%的MCI病人发展为老年痴呆,3~4年约为50%,6年可高达80%,比正常人群痴呆的发病率高10倍[3],可见MCI向痴呆转化的风险很高。MCI病人作为一种进行性疾病,不仅影响病人日常生活能力,还会发生跌倒、误吸、走失等一系列安全不良事件,对病人及家属都会造成不良影响。三主体双轨道交互式护理模式是在专科护士、社区护士及病人这三大主体的基础上,构建了以老年慢性病病人及医院老年专科护士为主体的医院延续护理干预轨道和以老年慢性病病人及社区护士为主体的社区干预轨道,让老年病人能够享受一个连续的护理干预过程,并让自身积极地参与到疾病的干预中来[4-5]。基于目前普通群众接触网络信息媒介的能力提高及我院目前正在构建使用的智慧护理系统的便捷性,本研究通过智慧护理健康宣教APP连接医院的老年专科护士、社区护士及病人和家属这三大主体,将三主体双轨道的护理模式应用于MCI病人,旨在整合资源,实现专科护士和社区护士的优势互补,提高病人治疗的依从性,提高家属对MCI的认知度和照顾技巧,降低各类安全不良事件的发生,进而提升照护质量。
便利选取2018年4月—2019年3月在我院住院的老年MCI病人100例,按照病人出院单、双日分为研究组和对照组各50例。病人纳入标准:①年龄≥65岁;②符合MCI的诊断标准[有记忆障碍或其他认知障碍且至少持续3个月以上(有家属或知情者证实);简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分:中学及以上24~26分,小学20~22分,文盲17~19分][6];③其记忆力或其他认知能力减退尚未达到痴呆的诊断标准,临床痴呆量表0.5分;④日常生活或活动基本正常;⑤排除其他可引起脑功能衰退的疾病;⑥可以语言交流,有良好的听力和视觉能力;⑦东莞市常住人口。病人排除标准:病历资料不全;由于其他疾病后遗症导致的认知障碍。主要照顾者纳入标准:承担病人主要照顾任务的直系亲属,包括配偶、子女及亲戚等;年龄18岁以上;持续照顾2个月以上;具有阅读和言语表达能力;能接受定期随访;会使用智能手机。主要照顾者排除标准:患有严重心脑血管疾病;有精神疾病史。本研究通过我院伦理委员会批准,并与病人和照顾者签订知情同意书。
1.2.1 研究组干预方法
1.2.1.1 组建三主体双轨道交互式干预团队
该研究采用的多学科多团队合作模式。团队成员由2名老年专科护士及副高级以上神经内科专科医生2名、临床心理咨询师1名、健康教育专家1名、药师1名及若干名社区护士共同组成,共同合作,依托三主体双轨道的护理模式。神经内科专科医生负责老年MCI病人的基线评估;健康教育专家和心理咨询师、负责心理问题的干预;药师负责服药方面的指导和培训;老年专科护士负责个案跟踪和转介及培训;社区护士负责家庭访视。干预前1个月,团队成员均完成10学时的培训及考核,包括三主体双轨道的干预模式、信息化的操作方法、MCI的理论基础,MMSE及跌倒等量表的使用方法等。
1.2.1.2 构建以智慧护理为基础的宣教自动推送功能,连接延续护理互联网+APP
在我院智慧护理构建的基础上,构建护士助手APP的健康宣教功能,在院期间健康宣教与医院信息系统(HIS)对接,根据相关医嘱自动推送相关课程,责任护士同时评价病人阅读情况;出院后老年专科护士通过护士助手APP定期推送相关课程给照顾者或病人;同时通过互联网+延续护理服务平台或微信群转介病人给社区护士进行每季度1次家访。
1.2.1.3 实施三主体双轨道交互式护理干预模式
研究组在实施院内常规护理的基础上增加出院时借助医院的智慧护理信息平台,建立病人个性化延续护理档案,并纳入老年专科护士专科护理门诊跟踪及健康教育,同时转介给社区相关护士进行延续性家庭随访跟进。准备阶段进行MCI高危病人筛查,对年龄≥65岁的老年住院病人运用MMSE量表进行常规筛查,筛查由统一培训的护理人员采用一对一的访谈完成。建立MCI病人临床随访数据库,信息系统将我院所有65岁以上的老年病人进行了基本数据的建立,经过培训的护理人员将评估出来的MMSE结果和相关数据直接输入护士站系统里老年认知功能筛查子项目即可。安全管理措施的实施:①宣教的实施。入院时对病人及家属进行疾病相关的知识宣教,并开始制定出院计划,可召集病人家属召开疾病照顾家庭会议,制定病人照顾计划。主要包括:个性化战略和建立护理技能,克服特定问题;提供应对策略的有关信息;加强病人参与培训过程中的意义和愉快的活动,住院期间可利用宣传短片、图片讲解、微信关注疾病公众号及案例介绍等方式介绍MCI的早期识别,MCI向老年痴呆转化的过程及此过程可能出现的安全风险问题,由老年专科护士进行宣教。出院进入社区后,每3个月召开1次交流会,社区护士共同参加,通过反复交流和宣教,强化家属和病人对MCI的认知,提高照顾技巧,配合对MCI病人的持续的风险管理,减少不良事件的发生,延缓向老年痴呆转化。②认知训练。反复进行认知训练,利用看照片回忆往事、讲述往事、定向力训练,反复指导病人常去地点进行来回走动,预防走失;同时与病人进行一些益智游戏,如猜字谜、打牌、打麻将等;从简单到复杂,循序渐进,反复训练,一方面能改善病人的认知障碍,另一方面还可以保持良好的社会互动,增加病人的自信心。③防止跌倒。MCI病人大多伴有锥体外系病变,临床表现为反应迟钝、震颤、走路不稳、容易跌倒等,对 MCI 病人而言,跌倒不仅会导致原有疾病发作加重和增加痛苦,还会增加卧床时间导致社会活动以及日常生活能力下降,进一步促使 MCI 老年病人转化为老年痴呆病人。要做好意外跌倒评估,给予预防措施,进食含钙高的食物,预防骨质疏松。④规范用药,提高服药依从性。MCI病人有的患有糖尿病、高血压等其他慢性病,大多需要长期服药,但是病人的记忆力下降,经常会漏服药或服错药等,依从性差,这就要求反复训练病人养成良好的服药习惯,让其及时记录服药的时间和剂量,避免漏服或多服。⑤进食安全,预防误吸。MCI病人常常会伴有吞咽障碍,特别是喝水呛咳,容易引起窒息或长时间引起吸入性肺炎,需要定期对病人进行简易吞水测试,评估吞咽功能,向病人和家属做好标准喂食的宣教,同时随访时检查喂食的正确性。⑥日常生活自理能力的训练。MCI病人虽然暂时日常生活活动能力没有下降,但是如果不及时进行干预和训练,随着病人记忆力的下降,各种活动能力也会下降,直至完全不能自理。同时也会加速MCI向老年痴呆的转化,增加护理安全不良事件的发生,因此要同步早期关注病人的日常生活活动能力,从穿衣、吃饭、大小便、行走、转移、上下楼梯、修饰等方面对病人进行训练,尽量让病人的自理能力提高或至少保持原来水平。⑦安全管理措施。老年专科护士每3个月进行1次随访,借助老年专科护理门诊坐诊时间,对MCI病人进行随访,随访过程中利用MMSE进行认知功能的评定,并同时评定病人的进食情况,评估误吸风险;评估病人的跌倒风险,告知防跌倒的重要性及方法,评估服药依从性及日常生活自理能力等,同时评估照顾者对照护方法的掌握程度,了解有无相关的不良事件的发生,评估后及时与病人及家属和社区护士沟通是否需要根据病人情况调整目前的方案,并根据病人情况,决定是否需要转介给神经内科专科医生。社区护士每星期定期去病人家庭监督病人及家属是否主动进行相关训练,并询问相关需求,及时与专科护士沟通,团队之间互相交流磨合,尽量制定适合病人的个体化的干预方式。
1.2.2 对照组干预方法
①出院时向病人及家属讲解与MCI疾病相关的注意事项[7-9],包括疾病的康复及服药注意事项等;②电话随访,出院后将病人转介给客服中心随访部,进行常规的出院后1周、1个月、3个月的电话随访,提醒病人定期复诊和解答病人遇到的问题。
1.3.1 MMSE
MMSE由美国的Folstein于1975年制定,是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知筛查量表[10-12]。主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定,耗时5~10 min。该检查表有19项,共30个小问题。总分0~30分,24分为分界值,得分越高,认知能力越好。18~24分为轻度认知功能受损,16~17分为中度认知功能受损,≤15分为重度认知功能受损。该量表的Cronbach′s α系数为0.91,重测信度为0.86,敏感性92.8%,特异性79.1%[13]。
1.3.2 Morisky用药依从性量表
采用Morisky用药依从性量表作为测量病人用药依从性的工具[14]。内容包括4个条目:①您是否有忘记用药的经历?②您是否有时不注意用药?③当您自觉症状改善时,是否曾停药?④当您用药自觉症状更坏时,是否曾停药?当回答“是”时给0分,“否”给1分,得分越高,依从性越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.61,灵敏度为0.81,特异度为0.44,阳性预测值为0.75。
1.3.3 吞咽功能评估量表
采用床边吞水测试(Bed-side Water Swallowing Test)[15]进行吞咽功能的筛查。床边吞水测试是一种简便的床旁吞咽功能检查方法,是专门为护理人员研制的一种简单易行的床边吞咽评估工具,主要用于脑卒中和老年病人入院时吞咽障碍的筛查和评定,具有较高的信度和效度。目前将吞水试验作为针对脑血管疾病引起的吞咽困难的常规操作评估工具已广泛用于临床,可有效筛查90%吞咽障碍病人。我院自2009年开始对中风及老年病人使用简易床边吞水测试进行吞咽功能筛查,有丰富的评估和干预经验。
1.3.4 跌倒风险评估量表
采用Morse跌倒评估量表对跌倒风险进行评估。此量表由美国宾夕法尼亚大学Morse等于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,量表由6个条目组成,包括跌倒史(无计0分,有计25分)、超过1个医学诊断(无计0分,有计15分)、行走辅助(卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用计0分,使用拐杖、手杖、助行器计15分,扶靠家具行走计30分)、静脉治疗/肝素锁(无计0分,有计20分)、步态(正常、卧床休息不能活动计0分,双下肢虚弱乏力计10分,残疾或功能障碍计20分)、认知状态(量力而行计0分,高估自己或忘记自己受限制计15分)。总分125分,评分>45分确定为跌倒高风险,25~45分为中度风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。
1.3.5 日常生活自理能力评估量表
采用改良版Barthel指数对MCI病人进行日常生活自理能力的评估。Barthel指数是在1965年由美国的Dorother Barthel及Floorence Mahney设计并制订,是美国康复治疗机构常用的一种日常生活自理能力评定方法。Barthel指数评定很简单,可信度、灵敏度较高,是应用较广、研究最多的一种日常生活自理能力评定方法。主要适用于检测老年人治疗前后的独立生活活动能力变化,反映了老年人需要护理的程度,适用于患有神经、肌肉和骨骼疾病的长期住院的老年人。评出分数后,可以按下列标准判断病人日常生活自理能力独立程度(5级)。0~20分以下者为极严重功能缺陷,日常生活自理能力为完全依赖。25~45分为严重功能缺陷,日常生活自理能力为重度依赖。50~70分为中度功能缺陷,日常生活自理能力为中度依赖。75~95分为轻度功能缺陷,日常生活自理能力为轻度依赖。100分为功能正常,日常生活自理能力为自理。60分以上者为虽然有轻度残疾,但生活基本自理;60~40分者为中度残疾,生活需要帮助;40~20分者为重度残疾,生活需要很大帮助。
1.3.6 病人家属对照护技能掌握率、满意度和支持力度评价
病人家属满意度和家属支持度都采用5个等级进行评价。满意度采用完全不满意、不满意、基本满意、满意、完全满意5个等级,依次计为1分、2分、3分、4分、5分;家属支持度按照完全不支持、不支持、基本支持、支持、完全支持5个等级,依次计为1分、2分、3分、4分、5分;家属对照护技能掌握程度按照完全不掌握、不掌握、基本掌握、掌握、完全掌握5个等级进行评估,依次计为1分~2分、3分、4分、5分。
由老年专科护士在病人出院当日、出院后1个月、3个月、6个月到老年专科护理门诊复诊时,进行资料收集,了解病人认知情况、走失、跌倒、误吸风险及服药依从性、日常生活自理能力及家属对照顾知识的掌握度和满意度。
表1 两组病人一般资料比较
干预前两组病人家属对照护技能掌握率、支持力度及满意度差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组病人家属对照护技能掌握率、支持力度及满意度,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组病人家属干预前后知识掌握、支持力度及满意度比较 单位:%
干预前两组病人的服药依从性、MMSE及日常生活自理能力评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组病人的服药依从性、认知功能评分及日常生活自理能力评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组病人干预前后MMSE、日常生活自理能力及服药依从性评分比较 单位:分
干预前两组病人跌倒、误吸、走失发生率基本相同,差异无统计学意义;干预后研究组跌倒、走失、误吸发生率均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组病人干预前后跌倒、误吸及走失情况比较 单位:例次
本研究结果显示,研究组在以智慧护理健康宣教APP的连接下,以专科护士、病人及家属、社区护士三主体为轴,定期复诊,定期传送相关健康宣教知识,社区护士定期随访6个月后,家属对老年MCI病人照护技能掌握程度明显提升,家属对医院及社区满意度提高,同时对病人早期干预的支持力度也大幅度提升,差异有统计学意义(P<0.05)。社区MCI病人主要还是以家庭照护为主,人群也比较分散,无法集中地进行照护,而对于家庭照顾者来说,对疾病知识和照顾知识的缺乏也是照顾病人面临的挑战,而且此类病人也经常出现情绪激越、走失及跌倒的风险,通过老年专科门诊,定期为此类病人提供专业评估和照护技能、技巧讲解,同时要求家属每次必须有人陪同,尽量固定,并通过手机护士助手绑定病人,定期推送相关疾病知识和照顾技能,并要求家属每次来复诊时进行反馈,而社区护士每季度家访1次,会为家属和病人提供包括饮食、运动和用药及日常生活锻炼等教育,这样就调动了家属的主观能动性,积极支持并参与到对老年MCI的干预工作中,为以后及早判断和干预老年痴呆病人奠定了基础。
本研究发现,老年MCI病人在干预前日常生活自理能力是基本自理的,干预后研究组自理能力、服药依从性及MMSE评分有所提高,且高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组在干预过程中,通过每月、每季度的循环活动及APP发放活动图片和方法,进行日常生活能力的训练、认知功能的训练,并设立服药小卡片,从而加深病人和家属的感知,不断定时、定点进行训练,提高了病人的认知及活动能力,加上药物及时准确服药到口,又为改善症状、延缓病情进展提供了保障。
本研究结果显示,干预后研究组在跌倒、走失、误吸发生率低于对照组,由于受本研究跟踪例数的限制,样本量不够大,所以导致干预后差异无统计学意义(P>0.05)。本研究组成员还会持续进行病例的跟踪,扩大样本量,进行安全指标的继续跟进。MCI作为一种进行性疾病,不仅影响病人日常生活能力,还会发生跌倒、误吸、走失等一系列不良事件,对病人及家属都会造成不良影响[16-22],因此,本研究团队在研究组病人出院时及出院1个月、3个月、6个月时均进行了吞咽、走失及跌倒风险的评估,并定期对这些发生了不良事件的案例进行分析和跟进,多次与照顾者进行沟通交流,以减少不良事件的发生。
本研究首先将65岁以上的老年住院病人常规纳入MMSE筛查,筛查出MCI病人,并首次将依托智慧护理的三主体双轨道交互式护理模式运用到MCI病人的安全管理中。该模式2015年由卢静舒等[23]运用于护理2型糖尿病病人的社区康复,取得了积极的效果。本研究的照护模式将医院与社区紧密联系在一起,整合资源,实现专科护士和社区护士的优势互补,提高病人治疗的依从性,从而与照顾者建立良好的关系,开展多种形式的健康教育,如通过专家社区讲座、上门指导、专业视频讲课、照顾者教育和培训、宣传栏张贴海报等渠道,实施有效的干预,向照顾者宣传老年人安全和照顾护理知识联动管理老年MCI病人,提升了家属对老年MCI病人照护技能和积极性,有效降低了跌倒、走失等不良事件的发生率,提高了家属满意度和病人日常生活能力,为照顾者减轻了照顾负担。本研究受研究时间及其他因素影响,追踪时间仅6个月,且样本量不够大,影响了安全相关指标的观察和跟进,希望后续进行继续追踪,并希望能将此种模式的智慧信息化结构建设更完善,让追踪做得更加细化和持续。