两种相同弯曲弧度硬支镜在心脏外科中的插管效果

徐道权,范译方,李春萍,杜奕鹏

(吉林大学第一医院 麻醉科,吉林 长春130000)

冠脉搭桥术手术是用病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。在全身麻醉下行此手术的病人需要进行气管插管，直接喉镜下气管插管可能失败并且引起气道损伤、牙外伤、吸入性肺炎和心血管相关并发症[1]。有两种替代气管插管辅助工具，分别是光棒和视可尼。光棒的可塑性较强，可弯折成和视可尼相同的角度。本研究拟采用这两种相同弯折角度的插管工具进行气管插管，探讨光棒和视可尼在心外科手术中的插管效果。

1 对象与方法

1.1 对象获得吉林大学第一院伦理委员会审查批准并签署本研究的知情同意书后，选取于2018年10月至2019年6月因心梗在我院行全身麻醉下冠脉搭桥手术患者40例，年龄40-75岁，ASA分级为Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：上呼吸道异常，如炎症、脓肿、外伤、肿瘤或异物，胃食管反流病，气道手术史等。

1.2 麻醉方法将患者随机分为2组：光棒气管插管组(G组，n=20)和视可尼气管插管组(S组，n=20)。入室后行常规监测，包括心电图、无创血压测量、脉搏血氧饱和度。开放静脉通路，给予咪达唑仑0.05 mg/kg后行动静脉穿刺及监测，预吸氧10 min后，静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg /kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg进行麻醉诱导。面罩辅助通气，待肌松满意后行气管插管。G组，术间关灯后，将装有灯管的光棒沿着咽部中线插入，在颈部中线产生透照光。随着细微的前后运动将光棒向前推进，直到在环甲膜处观察到最佳透照光，并延伸至胸骨上切迹。然后将气管导管从光棒上滑入气管，而后退出光棒。S组，操作者站在患者左侧，左手固定并上提患者下颌，右手持镜自患者左口角置入口腔，镜杆沿舌侧经舌腭弓、咽腭弓直达咽腔，通过目镜寻找声门，待声门暴露完全后在直视下置入气管导管，通过声门并见到气管环，继续送入5 cm左右，随后退出视可尼。纳入研究的病人如果插管操作时间大于1 min或者脉搏氧饱和度(SpO2)<90% ，则视为一次操作失败并暂停操作，行纯氧下面罩辅助通气后再重新插管。最多尝试3次，若仍不成功，则依照ASA困难气道指南进行处理，插管成功后，行呼气末二氧化碳监测。

术中麻醉维持使用2%七氟醚、35%氧气和空气2 L/min。术中辅助镇痛包括持续静脉注射芬太尼，泵注丙泊酚以维持镇静，以及按需给予顺式阿曲库铵以维持肌松。

1.3 观察指标插管次数及成功率(第一次、第二次和总体插管成功率)，插管时间、插管前后的血流动力学变化和术后气道并发症(口腔牙龈出血、声音嘶哑、咽喉疼痛)。

1.4采用SPSS22.0统计数据分析软件对所收集数据进行处理与统计分析。呈正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1G组和S组在患者年龄、性别、身高、体重指数等方面差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2G组和S组在插管次数和成功率方面(包括第一次插管，第二次插管，总插管成功率)方面差异无统计学意义(P>0.05)。G组和S组在插管时间两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组插管成功率及插管时间比较

与G组相比：aP<0.05

2.3G组和S组在插管前后心率及平均动脉压方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组插管前后心率及平均动脉压比较

2.4 术后呼吸道并发症情况G组和S组患者均未发生呼吸道并发症。

3 讨论

冠状动脉搭桥术作为心外科的手术之一，麻醉成功的关键在于麻醉前镇静和供氧充分,降低心肌耗氧；麻醉尽量保持血流动力学的平稳,使得氧供需保持平衡，因此气管插管是关键的一个步骤。

光棒和视可尼经常用于困难气道和非困难气道的插管，我们在此研究中按照文献介绍[2-3]的方法进行气管插管。如今光棒在临床中的应用变得越来越广泛，有关经鼻插管在困难气道的应用方面[4]光棒也发挥着作用。但经验不足的麻醉医师进行初期的光棒插管操作时，插管成功率较低，因此光棒插管技能需要通过学习来获得。成功的光棒插管可能取决于麻醉医生的临床技能或解剖学知识，同时也取决于光棒的弯曲角度以及弯曲长度。由于光棒的可塑性较强，因此有关于光棒塑形性方面也有所争议，即不同弧度对于插管成功率有影响：有人认为对于非困难气道患者,采用光棒气管插管时其前段折弯角度选择30°时可显著提高气管插管的成功率[5]，对于困难气道而言，也有人认为光棒弯折角度应该更大，达到70°至90°，甚至有人研究认为弯折两次更有利于插管成功率的提高[6]。除弯折角度外，光棒前端折弯长度也是提高插管成功率的关键，有人推荐以“门甲垂线距离”作为光棒折弯长度[7]，所谓门甲垂线距离就是指患者去枕平卧,分别从上门齿和甲状软骨最高点 (喉结) 向侧面作两条与手术床垂直的线,两条垂线的水平距离即为推荐的弯折长度。

另外，视可尼是一种刚性有固定的弧度的可以直视气管插管的工具，即它可以提供气道结构的直接成像。视可尼的应用也比较广泛，有人研究发现视可尼可视喉镜由于其不需要用置入喉镜,可明显减轻气管插管心血管反应,避免插管对口腔及气管造成的损伤出血,患者更容易耐受,从而提高插管的成功率,缩短插管时间[8]。也有研究发现视可尼可视喉镜要比普通喉镜的整体效果更好，在全麻气管插管中的应用价值更高,而且安全性较高,值得临床大力推鉴。临床医师可以考虑应用视可尼可视喉镜作为插管工具，用来提高一次性插管成功率[9]。此外，视可尼在颈椎发生外伤性骨折的病人中也有所应用，给予颈椎外伤手术患者视可尼引导插管,不仅能有效避免患者颈椎发生进一步损伤,还能避免患者血流动力学出现异常,从而提高了气管插管的质量与效果,临床价值较为明显[10]。