经鼻咽通气道高频喷射通气对老年患者无痛支气管镜的影响

李冬梅，李云鹏飞，于珊珊

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

纤维支气管镜(FOB)检查作为诊疗肺部疾患的重要手段，是一种刺激强度大、低氧血症发生率高的操作，并且会引起患者明显的不适感[1]，因此常常需要麻醉医生的参与。但是由于在操作过程中FOB占用部分气道，且患者多为老年人，心肺储备较差等问题，无痛支气管镜的开展并不普遍。高频喷射通气(HFJV)提供了新的思路，避免术中发生低氧血症的风险。因此，本研究比较经鼻咽通气导管高频喷射通气和高流量面罩吸氧对老年患者无痛支气管镜时安全性和有效性的比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得吉林大学中日联谊医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择吉林大学中日联谊医院2019年3月-2019年12月于择期行无痛支气管镜下病理活检的患者60例，年龄65-85岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。排除标准：①麻醉药物过敏史；②长期使用阿片类药物；③癫痫病史；④青光眼病史；⑤支气管哮喘病史；⑥鼾症；⑦鼻中隔偏曲、鼻外伤、鼻腔炎症。患者随机分为两组：高频喷射通气组(H组，n=30)；高流量面罩吸氧组(C组，n=30)。

1.2 方法

所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h。患者入室后，嘱患者仰卧位，并于吸气时用1%盐酸丁卡因喷雾器对双侧鼻孔及咽喉部进行表面麻醉。同时开放外周静脉通路，以10 ml/min的滴速缓慢静滴0.9%氯化钠注射液250 ml；同时采用多功能监护仪持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，并测量动脉血气。然后，调整头部角度为后仰位，常规面罩吸氧3-4 L/min。行FOB操作前6 min时缓慢静脉注射芬太尼1 μg/kg(给药时间为30 s)，3 min后缓慢静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg(给药时间为2 min)。待患者入睡，睫毛反射消失时，H组插入鼻咽通气道，连接高频喷射呼吸机(江西省特力麻醉呼吸设备有限公司TKR-300CG)，C组行持续高流量面罩吸氧(8 L/min)，待两组患者呼吸平稳，经鼻接受FOB检查。高频喷射通气机以吸呼比1∶1.5，喷射频率60次/分，喷射峰压0.4 kPa，Vt150 ml，经鼻咽通气道喷射供氧。手术结束后拔出鼻咽通气导管，继续面罩吸氧，随后以0.7 mg/kg氟马西尼催醒。术毕，再次测量动脉血气。待患者清醒后Aldrete评分≥9分即可以在家属的陪同下返回病房或离院[2]。

1.3 观察指标

(1)观察并记录两组在T0(麻醉诱导前)、T1(手术开始前)、T2(手术开始时)、T3(手术开始5 min时)、T4(取病理时)、T5(手术结束后2 min)时MAP、HR、SpO2的改变。(2)记录麻醉开始前和术后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。(3)观察有无恶心、呼吸抑制(SpO2<85%)、气道痉挛、鼻出血、术后不良回忆等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者的一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者MAP、HR、SpO2的比较

与T0相比，两组患者在T1-T4的MAP有所下降，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者在T0-T5 MAP组间无统计学差异(P>0.05)，见表2。与T0相比，两组患者在T1的HR有所减慢，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者在T0-T5的HR组间无统计学差异(P>0.05)，见表3。与T0相比H组在T1、C组在T1-T4的SpO2有所下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与H组相比，C组在T2-T4的SpO2有所下降，差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者MAP比较(单位：

表3 两组患者HR比较(单位：次/分，

表4 两组患者SpO2比较(单位：

2.3 麻醉前和术后的PaO2、PaCO2的比较

两组组间麻醉前和术后的PaO2、PaCO2，差异无统计学意义(P>0.05)。两组组内术后的PaO2、PaCO2较麻醉前有所上升，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 两组患者麻醉前和术后的PaO2、PaCO2的比较

2.4 两组患者不良反应比较

两组在恶心呕吐、气道痉挛、术后不良回忆等不良反应发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。C组呼吸抑制的发生率明显高于H组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应的比较[n(%)]

3 讨论

目前无痛支气管镜最常见的麻醉方式是表面麻醉基础上镇静药物联合阿片类药物。镇静药物和阿片类药物都会对呼吸、循环造成或多或少的抑制。FOB检查过程中镜子占用部分气道，检查过程中容易引起低氧血症，而镇静和镇痛药物的使用使气道管理变得更加困难[3-4]。因此在保证医生的检查操作不中断的前提下，保证连续供氧，避免低氧血症和让患者感受到舒适是FOB麻醉的核心问题。

FOB检查时采用的常用的供氧方式有鼻导管吸氧、面罩吸氧、插入喉罩和高频喷射通气等[5-7]。鼻导管吸氧不能采用高流量吸氧，在呼吸抑制时无法进行辅助通气，在临床麻醉过程中比较被动。麻醉机面罩吸氧可以采用高流量吸氧，且在遇到呼吸抑制或窒息时可以辅助加压通气，但需要术者拔除支气管镜暂停操作。插入喉罩进行通气时需要静脉注射肌松药而影响周转且喉罩的费用较高等的问题，使用并不广泛。高频喷射通气的使用能避免深度镇静或过度镇静引起的呼吸抑制，且FOB操作时间较短，因此不会引起严重的CO2蓄积。高频喷射通气的优势在于低潮气量、高频率、不影响自主呼吸、低气道压、不影响颅内压等。长时间的高频喷射通气可能会造成气压伤或高碳酸血症。鼻咽通气导管属于声门上装置，属于开放性气道，能避免气道压的升高，较少发生气压伤。

本实验中两种通气方式术后PaO2均较麻醉前明显升高，提示均提供了有效供氧，术后PaCO2均有所上升，但并未发生高碳酸血症。与高流量面罩吸氧相比，采用鼻咽通气道进行高频喷射通气，检查过程中SpO2更加平稳，呼吸抑制发生率明显下降。

综上所述，经鼻咽通气道高频喷射通气提供了有效供氧，检查过程中SpO2更加平稳。