下肢被动运动训练治疗慢性心力衰竭患者的临床观察

姚芬芬 ，张 芳，张雪梅 ，饶堃睿， 曹明星 ，方 译

(1.南昌市第一医院、南昌大学第三附属医院a.康复医学科; b.超声科; c.心内科，南昌 330008; 2.江西省中医药大学附属医院康复医学科，南昌 330006)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是长期的心脏疾病或由于心脏解剖结构异常导致的心室功能障碍的一种疾病，病情呈现出不断加重的状态，随着人口老龄化的到来和生活压力越来越大，本病的发病率呈现出逐年上升的发展趋势。目前，CHF患者现有的药物治疗未考虑患者的远期疗效，因此其治疗必须改进，以提高患者生存质量及远期预后。有研究[1]表明，CHF患者在治疗基础上增加适度的运动训练有利于临床症状的改善。下肢被动运动在提高心功能同时新陈代谢基本保持不变，其是一项安全有效的辅助治疗。MOTO-med智能运动训练系统在临床上应用广泛，主要集中在脑卒中的康复，鲜见应用于CHF患者的报道[2]。本研究结合临床经验，采用MOTO-med智能运动训练系统对CHF患者进行下肢被动运动治疗，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2016年1月至2018年1月收入南昌市第一医院的CHF患者中选出80例患者，按随机数字表法将80例患者分为常规药物治疗组(对照组)和被动MOTO运动+常规药物治疗组(治疗组)，每组40例。2组患者性别、年龄、BMI、病程、心功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经南昌市第一医院伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入标准

1)CHF的诊断参照Framingham心衰等诊断标准[3]；2)美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅰ—Ⅳ级；3)自愿参加本试验，签署知情同意书；4)年龄18～<85岁。

1.3 排除标准

1)急性左心衰竭；2)急性冠脉综合征；3)严重瓣膜病；4)伴有心源性休克；5)伴有恶性心律失常；6)合并肝、肾等重要脏器严重功能衰竭、恶性肿瘤等在治疗期间需特殊处理而影响CHF的临床治疗；7)妊娠或哺乳期的妇女，或育龄妇女但未采取可靠避孕方法者；8)精神异常；9)存在下肢动静脉活动性血栓等不适合下肢被动运动；10)近2个月内参加其他研究。

1.4 治疗方法

常规药物治疗:完善相关常规检查，评估病情严重程度，收集完实验测量数据后，制定规范化治疗，包括常规护理、生活方式干预(限盐限水、戒烟)、维持正常生命体征、支持治疗、药物治疗、控制血压等。药物治疗根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]予以相应的血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等。

对照组患者排空膀胱，取平卧位，双下肢置于MOTO-med智能运动训练(德国RECK公司生产，型号为MOTOmed-viva 2)仪器内，但仪器不运行，持续20 min后将双下肢平放。

治疗组下肢被动MOTO训练:患者排空膀胱，取平卧位，双下肢置于MOTO-med智能运动训练仪器内，固定好后打开仪器，选用被动运动模式，设置速度为每分钟40转，每天上午下午各1次，每次持续20 min。在患者被动运动治疗期间，采用心电遥测技术监测患者的各项指数，包括心率、呼吸、血氧饱和度等，密切观察患者有无不适。

1.5 评估指标

治疗1个疗程(2周)时，由同一位经过培训后的医师收集明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)评分,并进行6分钟步行试验(6-minute walk test，6MWT)。

1.6 疗效评估标准

1.6.1 生活质量评估

采用双盲法，由同一名专业人员在治疗前及治疗2周后完成患者访谈式MLHFQ调查，评估患者的生活质量。MLHFQ由21个问题组成，体力相关问题8个，社会相关问题5个，经济相关问题3个，情绪相关问题5个。每个结果有0—5不同选项，0代表不受影响，5代表影响很大。当患者强调不回答或不适合回答时选择0，确定每个问题有且只有一个答案。MLHFQ的原始综合分是0～105分，得分越高，提示患者生存质量越差。

1.6.2 运动能力评估

治疗前以及治疗2周后由同一名专科医师进行6MWT来评估患者的运动能力。试验前，充分向患者解释试验目的和方法，让患者熟悉环境，并叮嘱充分休息，可携带助行工具(如手杖)。在治疗室标记好一段长30 m的直线路程让患者来回行走，行走过程中适当鼓励，在6 min内尽可能让患者行走更多的路程。若患者无法耐受可中途停歇或选择停止;患者可根据自身状况调节行走速度。专业人员每2 min报时1次，并记录6 min的步行距离。治疗室备好抢救装备，患者一旦出现大汗、胸痛、心悸、气促等不适时，应立刻停止。

1.7 统计学方法

对所得数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理。计量资料的比较用配对t检验或独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MLHFQ评分

与治疗前比较，2组治疗后MLHFQ评分均有改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组MLHFQ评分比较 分

2.2 6MWT

与治疗前比较，2组治疗后6MWT的距离均更长(P<0.05)，且治疗组长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者6MWT比较

2.3 不良反应

治疗组治疗过程中未见不良反应及急性心血管事件等发生。

3 讨论

CHF发病机制由最初的血流动力学异常，发展成Frank-starling机制、心肌代偿性肥厚等机制，而近年来研究逐步深入到心室重塑、神经体液因素等方面。随着发病机制研究的深入，CHF的治疗模式从“改善血流动力学”模式逐渐向“阻断神经内分泌的过度激活和抑制心室重构，提高生活质量和延长寿命的治疗”模式转变。其具体的治疗方式主要有：1)药物治疗(以ACEI、ARB和β受体阻滞剂为基础的基本治疗方式)；2)介入治疗；3)心脏移植治疗。通过规范化的治疗可以改善CHF患者的临床症状，但随着病情的进行性发展，患者生活质量和运动耐力也随之下降。因此，改善预后，提高生存质量，降低再入院率已经成为CHF治疗的关键，而心脏运动康复理念的提出对CHF患者的治疗具有重要意义[5]。

3.1 CHF患者治疗前后的评估指标

1)MLHFQ评分。CHF规范化的治疗使部分患者出现生理及心理的双重压力，MLHFQ是应用较多的评价CHF患者生存质量的特异性量表，其具有可靠的测量学特性、对治疗的变化较为敏感。同时拥有良好的效度、内在一致性及反应性，经检测Cronhach’s α为0.83[6]。ANGADI等[7]研究指出，相比于对照组，运动训练组的平生活质量变化评分明显降低，国外多项研究[8-9]也得到了相似的答案。本研究结果显示，经下肢被动MOTO运动治疗后，患者MLHFQ评分较对照组降低明显(P<0.05)，提示生活质量得到进一步改善。

2)6MWT。CHF导致患者的运动耐量降低，并出现呼吸困难和易疲劳(活动耐量受限)等症状，使得患者反复住院，生存质量下降。临床上根据全身运动时的峰值氧耗量(peak VO2)来测定患者的运动耐量，经过相应的运动训练，由6MWT测定患者的peak VO2升高[10]。结合国内外指南[11]，6MWT可用于评价CHF患者劳力性症状和运动耐量的改善情况。6MWT与日常活动类似，与其他心功能的指标相关性良好。6MWT是一种简单、安全、最常用，同时能够预估心功能不全患者的发病率和病死率的运动试验[12]。试验时要求患者尽最大可能地在平地步行6 min，根据步行距离将患者分为4个等级，即1级：距离<300 m，2级：300～374.9 m，3级：375～449 m，4级：距离>450 m，等级越高代表心功能越好，预后越好。曹军松[13]让心肌梗死后患者每周接受2次6MWT训练，发现训练组6MWT距离[(480±36)m]较训练前的(380±26)m有显著增加(P<0.001)，说明6MWT训练能提高心功能，增加运动能力。有学者[14]提出6MWT是最适合CHF患者的运动方法，同时可作为评估患者运动能力和心功能状况的指标。本研究结果显示，经下肢被动MOTO治疗后，治疗组的6MWT距离较对照组改善明显(P<0.05)，说明CHF规范化治疗上予下肢被动MOTO治疗，能进一步改善患者劳力性症状，增强运动耐量。

3.2 下肢被动MOTO运动

在西医规范化治疗的基础上，适度的运动训练可以改善CHF患者下肢水肿和预后。1990年COATS等[15]发表的第一篇关于CHF和运动训练的研究指出，适度的运动训练可以改善临床症状和提高体力，而没有出现相应的不良事件。随着后期研究的深入，发现在CHF患者中运动耐量的降低是患者再住院率和病死率的独立危险因素[16]。除了基础的治疗外，运动耐力训练是对CHF患者有价值的辅助治疗方法。

被动腿部运动(passive leg movement,PLM)是指治疗师或通过设备对患者下肢进行被动拉伸运动。现已有研究证明，PLM可安全地应用于老年人群[17]。陈廖斌等[18]发现，PLM可明显提高股静脉血流速度，峰速度増加31.3%，平均速度增加33.9%，可加快下肢静脉回流，减轻体循环淤血，增加回心血量。MCDANIEL等[19]发现，3 min的下肢被动运动可在不加快新陈代谢的情况下，使心输出量、心率、心搏量、运动腿及非运动腿的血流量分别升高15.0%、11.7%、6.8%、151.0%、43.3%，平均动脉压减少3.5%，说明PLM可在不影响机体新陈代谢的基础上，提高患者的心输出量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均动脉压。此结果在其他学者[20]的研究中也得到印证。其原因可能是PLM时新陈代谢虽不加快，但机体需氧量却明显增加，为了提供充足的氧，心血管系统发生上述一系列改变，使骨骼肌的血液灌注增加，血流加快，最终产生局部充血反应。

本研究PLM训练选择MOTO-med智能运动训练，它有3种治疗模式：被动运动、主动辅助训练、抗阻训练，不同的模式对应患者不同的康复阶段，同时具有生物反馈功能，能识别训练过程中出现的下肢痉挛，自动转换为反向运转缓解痉挛，相对其他设备更安全。在训练过程中，会对下肢关节产生规律的不断挤压-放松的刺激，可增强患者的稳定性与协调性，提高患者主动训练积极性，同时可刺激关节、肌肉内本体感受器，还能提高患者本体感觉功能，达到改善步行速度、稳定性及生存质量的目标[21]，同时对CHF患者后期运动方案的调整也很便捷。本研究结果显示，2组治疗后MLHFQ评分低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；2组治疗后6MWT均较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。提示对于CHF患者在常规治疗的基础上增加下肢被动MOTO运动可控制疾病进一步发展，提高患者的运动耐量，且下肢被动MOTO运动安全、简便、易于操作。但本文例数有限，尚需进一步大样本临床试验加以佐证。