模块化教学培训提高高年资护士社区帮扶工作成效的作用

张建凤，丁 颖，李志菊，武义华

1.合肥市口腔医院，安徽230022；2.合肥市第三人民医院；3.安徽省医学情报研究所；4.安徽中医药大学第一附属医院

医药卫生事业一直是我国的重大民生问题，医联体是分级诊疗制度下构建的科学、合理的医疗资源整合模式[1]，医联体建设是深化医药卫生体制改革及“简政放权、放管结合、优化服务”工作部署的重大需要，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》后，2017 年安徽省卫生健康委员会出台“盘活优质护理资源，做实城市医联体”试点方案[2]。为充分发挥三级甲等医院高年资护士的作用、满足居民一体化健康服务需求，该方案统一安排三级甲等医院高年资护士下沉到社区卫生服务中心开展工作。社区护理与医院临床护理在工作性质、服务对象、业务范围、护理内容等方面存在很大差异[3]。模块化教学是根据培养目标，从实际需要出发组织教学内容，建立多元化的模块设计[4]。为更好地提升创新城市医联体建设中高年资护士的社区服务综合能力，以使之能在支持、帮扶社区护理工作中获得良好成效，本研究将模块化教学应用到下沉社区的高年资护士的培训中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据安徽省卫生健康委员会试点方案部署，2017 年8 月由安徽省合肥市、芜湖市、蚌埠市3个试点市的13所省级、市级三级甲等医院选派高年资护士参加社区帮扶护理工作。遴选标准：①工作年限≥10 年；②主管护师及以上职称；③临床经验丰富且沟通协调能力强。结合社区服务重点，选定41 名高年资护士，均为女性，年龄31～55 岁；主管护师29 名，副主任护师12 名；本科37 名，研究生4 名；工作年限10～20 年23 名，＞20 年18 名。集中培训结束后这41 名护士被分配到合肥市、芜湖市、蚌埠市的35 个社区中进行帮扶护理工作。所有高年资护士均知情同意，自愿参与本次研究。

1.2 方法

1.2.1 培训方法

1.2.1.1 成立培训小组 组建培训小组，由安徽省护理学会1 名副理事长担任组长，小组成员为高血压、糖尿病、脑卒中、精神科等相关领域的专家，分成理论培训组和实践培训组。结合社区护理服务实际，由多名社区护理专家和护理管理者共同设计培训形式、培训模块及具体培训内容。培训前由组长统一培训标准，明确培训目标，统一教学思路。

1.2.1.2 培训时间及形式 培训时间为2017 年8 月―2018 年1 月，培训总时长为6 个月（24 周），包括理论授课8 周和临床实践16 周。理论培训采取集中授课、分组讨论等学习形式，每周10 课时，共计80 课时。临床实践分成三级医院临床实践8 周、社区卫生服务中心实践8 周两部分，均由专人进行一对一带教。首先，在三级医院的心血管、内分泌、神经内科3 个科室和精神病专科医院专项培训，然后，在社区卫生服务中心实践，主要负责脑卒中、高血压、糖尿病、精神病4 种疾病病人的日常随访、监测及健康教育等。

1.2.1.3 培训方法及内容 首先，对帮扶社区护理工作的41 名高年资护士进行调查，了解护士帮扶工作在培训知识与技能方面的需求。培训内容以社区居民常见的高血压、糖尿病、脑卒中、精神病等“四类疾病”为主要内容，采用模块化设计各种疾病的发生发展规律、临床表现、治疗护理、日常管理及康复训练等知识、技能，以健康−诊疗−康复连续性、个性化服务培训为重点，将下沉社区高年资护士岗前培训内容设定为4 个模块：脑卒中治疗护理、高血压治疗护理、糖尿病治疗护理、精神疾病治疗护理。理论授课的师资来自省内外著名的心血管疾病、脑血管疾病、内分泌疾病及精神疾病相关领域护理、医疗专家，临床实践由三级医院和社区服务中心的经验丰富的带教老师负责。理论教学与实践带教均采取多种灵活多样的教学方式，如以问题为基础的教学（PBL）、案例讨论、情景模拟、合作学习、兴趣小组等，培养高年资护士解决社区卫生中实际问题的能力。

1.2.2 效果评价 ①理论考核成绩：培训前后由省护理学会组织进行专科理论知识考核。采用闭卷考核，试卷由省护理学会统一制订，题型有填空题、选择题、问答题和案例分析题；内容包括脑卒中、高血压、糖尿病、精神疾病的治疗护理4 个部分，每部分满分为100 分，≥60 分为合格。②护士核心能力：培训前（2017 年8 月）、培训后（2018 年2 月）、培训后1 年（2019 年2 月）采用注册护士核心能力量表[5‐6]评价下沉社区高年资护士核心能力。该量表包括评判性思维、临床护理、领导能力、人际关系、法律与伦理实践、专业发展、教育与咨询7个维度、58个条目。采用Likert 5级评分法，0分为完全没有能力，4分为很有能力，量表总分为0～232 分，分数越高表示核心能力越强。该量表的Cronbach's α 系数为0.89。③服务对象对下沉社区高年资护士的满意度：高年资护士培训结束进社区工作后，采用自行设计问卷评价服务对象对下沉社区高年资护士的满意度，包括护士的专业知识、护理技术、健康教育与指导、护理随访服务、服务质量、人文关怀6 个条目，有非常满意、比较满意、不满意3 个选项。④社区医务人员对下沉社区高年资护士的满意度：2019 年2 月，课题组在高年资护士培训后下沉社区工作1 年后，采用自行设计问卷评价社区医务人员对下沉社区高年资护士的满意度，包括护士的个人能力和护士对社区服务中心的影响两个方面，包括护士的专业理论知识、慢病管理能力、健康教育能力、护理随访服务、人际沟通能力以及护士对社区医务人员的业务培训与指导、服务能力、服务质量的影响8 个条目，有非常满意、比较满意、不满意3 个选项。护士核心能力调查问卷于培训前后统一发放、集中填写、当场收回。服务对象对下沉社区高年资护士工作的满意度调查和社区医务人员对高年资护士评价由调查员在同一时间段在3 个城市的35 个社区中心完成。

1.3 统计学方法 采用Epidata3.1 建立数据库，使用SPSS 20.0 进行统计学分析。计数资料以例数或百分比描述；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，不同时点资料比较采用方差分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后理论成绩比较 经过6 个月的模块化培训，下沉社区的高年资护士的高血压、脑卒中、糖尿病及精神疾病专业知识的理论成绩均得到提升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后下沉社区高年资护士的理论成绩比较（x±s） 单位：分

2.2 培训前后护士核心能力比较 经分析显示，培训前、培训后、培训后1 年3 个时间点护士核心能力总分的 差 异 有 统 计 学 意 义（F=150.972，P＜0.05）。见表2。

表2 培训前后下沉社区高年资护士核心能力比较（x±s） 单位：分

2.3 服务对象对下沉社区的高年资护士的满意度

发放调查问卷450 份，回收有效问卷411 份，有效回收率是91.33%。分析结果显示，社区服务对象对下沉社区高年资护士工作满意度较高，在专业知识、护理技术等6 个方面的满意率均达90%以上。见表3。

表3 服务对象对下沉社区高年资护士的满意度（n=411） 单位：人（%）

2.4 社区医务人员对下沉社区的高年资护士的满意度 在35 个社区服务中心发放下沉社区高年资护士评价表450 份，回收有效问卷426 份，有效回收率为94.67%。分析结果显示，社区医务人员对下沉社区高年资护士的总体满意度较高。见表4。

表4 社区医务人员对下沉社区高年资护士的评价（n=426） 单位：人（%）

3 讨论

3.1 模块化教学可以提升下沉社区高年资护士的慢性病管理能力 我国社区护理工作重点是“三类人群”（婴幼儿、孕产妇、老年人）和“四类疾病”（高血压、糖尿病、脑卒中、精神疾病）。而三级医院的高年资护士长期从事临床一线工作，专科护理水平较高，但是缺乏社区护理工作的知识与技巧[6]。模块化教学是基于明确的教学目标，围绕某一特定主体整合课程内容，形成集理论与实践教学于一体的相对完整、独立的知识模块[7]；同时模块化教学强调教学内容的适用性，强调能力培养和知识的必须性，可以在有限的培训时间内满足专业需求，完成高效培训[8]。因此，本研究结合社区卫生中心的实际需求与高年资护士在三甲医院工作经验丰富的特点，建立多元化模块，以疾病为中心的课程体系，为下沉社区的高年资护士构建了高血压、糖尿病、脑卒中、精神疾病“四种疾病”的模块化培训方案。从理论到实践，授课老师和带教老师运用灵活多样的教学形式，不断强化四类疾病的理论知识、康复技能、健康教育方法与技巧等，提升培训效果。本研究的模块化教学是根据社区服务对象的需求及高年资护士的实际专业状况将课程内容模块化，将设计、测量和评价渗透到每个模块，完成4 个模块的学习将有助于培养高年资护士分析、判断并实施慢病管理的能力，有利于她们系统地学习、掌握相关理论知识和技能，培养她们分析、解决社区实际问题的能力。本研究结果显示，通过模块化培训，高年资护士对于四类疾病的慢病管理理论知识水平提升明显，健康服务能力增强，这将有助于高年资护士更好地适应和胜任社区护理工作。

3.2 模块化教学可以提高下沉社区高年资护士的核心能力 三级医院高年资护士具备丰富的临床专科护理经验和技能，而基层社区护理主要是为慢病病人及其他疾病病人提供健康管理和护理指导，需求的变化和角色的转变对下沉社区的高年资护士的核心能力提出更高的要求[9]。首先，在社区卫生工作中，同时患有2 种及以上慢性病的服务对象比例较高且个体差异较大，因此本研究的模块化培训在传授四种疾病的治疗护理知识的同时，还注重学科之间的交叉渗透、融会贯通，培养护士的整体观及评判性思维。社区卫生服务的特点不仅要求护士具有扎实的理论基础，还要具备独立分析、处理问题的能力，具有评判性思维能力。培训注重理论联系实际，为下沉社区高年资护士安排了针对性、丰富多样的医院和社区的社会实践活动，不仅巩固了模块化教学的理论知识，还让她们了解到病人从医院治疗护理到社区康复照护的全过程，也助于提升她们的健康咨询能力。另外，本次培训采用PBL 教学法、案例讨论、合作学习等教学方式，培养高年资护士解决社区工作中实际问题的能力，同时有助于增强人际沟通能力。本研究结果显示，与培训前比较，下沉社区高年资护士的评判性思维、临床护理、专业发展、教育与咨询、人际沟通能力均得到提升。

3.3 模块化培训有助于提高社区护理服务满意度通过“四种疾病”模块化教学的规范化培训，高年资护士具备更全面、系统的慢病和精神疾病管理知识体系，不仅有理论支撑，还有临床和社区的实践经验，社区综合服务能力大大提升。下沉社区后高年资护士能快速完成角色转换，认真履行社区护士职责，出色完成各项社区护理工作。他们不仅能指导健康人群的宣教工作，还能参与高血压、糖尿病及脑卒中病人的管理和健康教育，提供专业、优质的健康照顾服务，促进病人康复。同时她们能将评判性思维渗透于健康教育全过程，实施个体化的健康教育，满足病人个体化需求。因此，受到辖区服务对象的好评，本研究调查结果显示，35 个社区的411 名服务对象对下沉社区高年资护士的总满意率达90%以上。

基层社区卫生机构需要以慢病管理为重点的全科护士[10]，经过规范的“四种疾病”模块化培训，下沉社区的高年资护士已具备系统的慢病管理的知识和技能，实现优质护理资源下沉社区，从而在慢病防控、健康教育、护理技能指导、居家护理服务方面发挥重要作用。高年资护士下沉社区工作1 年，社区医务人员对她们的个人能力和护士对社区服务中心的影响满意度达90%以上，尤其对护士专业理论知识、慢病管理能力、健康教育能力、护理随访服务、人际沟通能力以及护士对社区医务人员的业务培训与指导、服务能力、服务质量的影响满意度均较高。

4 小结

将模块化教学应用到三级医院下沉社区的高年资护士进社区的培训中，有助于提升高年资护士的理论成绩和核心能力，从而使其更快适应地社区护理的工作需求，同时有利于提高社区服务对象的满意度和社区医务人员对高年资护士的满意度。对调查中少数不满意的评价，有待于进一步了解探讨相关因素，以更好地完善和改进工作。