前入路腹膜前间隙无张力疝修补术对成人腹股沟疝的临床疗效

张保平

(武陟县中医院 外一科，河南 焦作 454950)

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)在男性群体中发病率较高，主要是腹壁肌肉强度降低，或是腹内压力增高，造成腹腔内器官从腹股沟区缺损处向体表突出，形成体表包块，伴有疼痛、腹膜刺激征等，严重影响患者生活质量[1]。临床主张手术治疗IH，无张力疝修补术(tension free hernioplasty，TFH)是其主要治疗方式，既往多采取疝环充填TFH，虽可达到治疗效果，但存在创伤大、并发症多、术后易复发等不足。近年来，随着前入路腹膜前间隙TFH的推广，发现其在IH中治疗效果较好[2]。本研究分析前入路腹膜前间隙TFH对成人IH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2016年9月至2019年10月武陟县中医院收治的90例成人IH患者，接受疝环充填TFH治疗的44例为A组，接受前入路腹膜前间隙TFH治疗的46例为B组。A组：年龄26～74岁，平均(49.73±11.61)岁；病程6个月～6 a，平均(3.31±1.38)a；腹股沟斜疝26例，腹股沟直疝18例。B组：年龄27～72岁，平均(47.35±10.02)岁；病程3个月～6 a，平均(3.02±1.29)a；腹股沟斜疝27例，腹股沟直疝19例。A组和B组患者年龄、病程、腹股沟疝类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经临床查体与B超确诊为IH；②成年男性，单侧发病，临床资料完整；③有手术治疗指征；④患者意识清楚，可正常沟通交流，能配合临床研究。(2)排除标准：①认知障碍；②既往接受疝修补术后复发；③合并凝血功能障碍、内分泌功能障碍；④伴有全身感染性疾病；⑤存在麻醉、手术禁忌证；⑥合并严重肺功能不全；⑦伴有心肌梗死、脑卒中等严重心脑血管疾病；⑧双侧IH。

1.3 手术方法

1.3.1A组 接受疝环充填TFH治疗：硬膜外麻醉，麻醉成功后，于腹股沟处做长度5 cm左右的切口，逐层切开，寻找患者疝囊位置，明确精索、疝囊，并游离精索，反转疝囊；使用锥形疝环填充物进行疝环填充，缝合至内环，为防止补片发生移位，缝合其至精索深处或腹股沟后壁，关闭腹腔。

1.3.2B组 接受前入路腹膜前间隙TFH治疗：连续硬膜外麻醉，于腹股沟韧带中点上方做切口(约5 cm)，依次切开各层组织，保护髂腹下、髂腹股沟神经，游离患者精索根部，向外下方牵拉；自耻骨结节内侧至内环剖开患者腹横筋膜，进入腹膜前间隙，进行初步环形分离，扩大腹膜前间隙，注意保护腹壁下血管(有患者因疝块反复而造成瘢痕突出，若腹膜裂开，需对裂开部分进行缝合，避免患者腹腔器官接触腹膜前间隙补片)；选择适宜尺寸的补片，对补片进行略微卷曲处理，自腹股沟方向从疝环口放入，先放入下半部，随后放入上半部，手指彻底展平补片，保证补片平铺于腹膜前间隙，确保补片彻底覆盖耻骨肌孔，外至腹股沟韧带内侧缘，内到腹直肌后鞘外及补片上方(超出内环1～2 cm)，下方至耻骨联合的后方；放置补片后，叮嘱患者咳嗽，增大腹压，确认修补成功，需确认补片贴紧内环；用可吸收缝线缝合切开的腹横筋膜、补片前层等，避免移位，闭合腹腔。两组术后接受抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括下床活动时间、手术用时、住院时间及排尿时间。(2)疼痛程度，采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后1、2、3 d疼痛程度，分值越低，疼痛越轻。(3)并发症(切口感染、尿潴留、慢性疼痛)发生率。

2 结果

2.1 围手术期指标B组手术用时、下床活动时间、住院时间、排尿时间均短于A组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 术后疼痛B组术后1、2、3 d VAS评分均低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后1、2、3 d VAS评分比较分)

2.3 并发症A组切口感染3例，尿潴留4例，慢性疼痛5例；B组切口感染、尿潴留、慢性疼痛各1例。B组并发症发生率[6.52%(3/46)]较A组[27.27%(12/44)]低(χ2=6.972，P=0.008)。

3 讨论

目前手术是治疗IH的唯一有效方法，随着医疗技术发展，近年来TFH成为IH的主要术式，使用人工材料作为缺损修补的补片，加强腹股沟管后壁，对其他器官解剖影响较小，修补后周边组织无张力，较有效[3]。

目前临床常用TFH为疝环充填TFH、前入路腹膜前间隙TFH，疝环充填TFH操作时需显露联合肌腱、腹股沟韧带，上提精索，剖开精索，处理疝囊，虽有一定效果，但创伤大，影响术后恢复[4]。有研究将腹膜前间隙TFH、平片TFH应用于腹股沟疝的治疗中，发现腹膜前间隙无张力疝修补术安全性更高，还可缩短住院时间与术后恢复时间[5]。另有研究发现，相较于疝环充填式TFH，前入路腹膜前间隙TFH治疗腹股沟疝，可降低尿潴留、切口感染等发生率，促进患者恢复[6]。前入路腹膜前间隙TFH无需深度解剖腹股沟，只需切开横筋膜建立腹膜前间隙，然后将补片覆盖耻骨肌孔区域，避免过度干扰局部解剖，可缩短手术时间，减轻损伤；术中补片选择合理，无需缝合于腹股沟韧带上，对周围组织解剖结构影响较小，利于患者术后恢复[7-9]。本研究结果显示，B组手术用时、下床活动时间、住院时间、排尿时间均短于A组，说明实施前入路腹膜前间隙TFH治疗IH，可缩短手术用时，促进患者术后恢复。此外，本研究发现，B组术后1、2、3 d VAS评分均低于A组，提示将前入路腹膜前间隙TFH应用于IH，还可缓解患者术后疼痛，疝环充填TFH往往因填充物过大、术中神经受累、补片缝合干扰周围组织等加重患者术后疼痛，而前入路腹膜前间隙TFH入路曲线较短，无需大量解剖腹股沟处，且腹膜前间隙位置无神经分布，放置补片无异物感，疼痛也不明显，较符合腹股沟生理解剖，从而减轻术后疼痛。本研究结果还显示，B组并发症发生率低于A组，表明实施前入路腹膜前间隙TFH治疗IH，还可降低并发症发生风险，前入路腹膜前间隙TFH生理解剖少，无需缝合于腹股沟韧带，可减少并发症发生，患者术后易恢复，而疝环充填TFH术中需露出肌腱、腹股沟韧带，损伤较大，且难以恢复，术后并发症多。同时，应用前入路腹膜前间隙TFH时应注意：此术式的关键是建立腹膜前间隙，术中应注意待横筋膜切开后钝性分离前脂肪层，保证腹膜前间隙向内可达肌腱弓状下缘，向外可延伸到耻骨梳水平；术中避免补片弯曲，遵从无菌原则，保持动作轻柔，以降低复发率，避免损伤神经。

综上，实施前入路腹膜前间隙TFH治疗成人IH，可减轻患者疼痛，降低并发症发生率，从而促进患者术后恢复。