腹腔镜经腹腹膜前修补术术中疝囊横断处理对GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝的疗效

高洪军，马旭，袁凯歌

(漯河市第六人民医院 微创外科，河南 漯河 462000)

腹股沟斜疝为临床常见病，具有多发性，手术修复是唯一的治疗方法[1-3]。腹股沟疝的治疗以手术为主，自90年代起腹腔镜疝修补术逐渐被应用于临床，具有创伤小、恢复快、术野开阔、修复精准、复发率低、术后疼痛不适率低等优点，目前腹腔镜疝修补基本上都采用经腹腔腹膜前修补术或全腹膜外修补术，其中经腹腔腹膜前修补术因操作相对简单、空间大、出血少、复发率低等优势在临床GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝的治疗中被广泛应用，但对于GilbertⅢ型疝因其缺损及疝囊大，处理相对困难，术中选择最佳的疝囊处理方式是该术式治疗的关键，不同疝囊处理方式直接影响手术质量和患者术后恢复。本研究分析腹腔镜经腹腹膜前修补术术中疝囊横断处理对GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年10月至2019年10月漯河市第六人民医院收治的64例GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝患者，均接受腹腔镜经腹腹膜前修补术，将接受术中疝囊横断处理的33例患者作为观察组，将接受术中疝囊剥离处理的31例患者作为对照组。对照组：年龄36～68岁，平均(46.73±4.32)岁；病程1～6 a，平均(3.37±1.07)a；体质量指数17～25 kg·m-2，平均(22.30±1.04)kg·m-2；病变位置为左侧14例，右侧17例；合并糖尿病者5例。观察组：年龄36～67岁，平均(47.49±5.08)岁；病程1～7 a，平均(3.50±1.19)a；体质量指数17～24 kg·m-2，平均(22.19±0.87)kg·m-2；病变位置为左侧15例，右侧18例；合并糖尿病者4例。两组年龄、病程、体质量指数、病变位置、合并糖尿病对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)经X线、体格检查及临床确诊为GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝；(2)符合手术适应证；(3)无恶性肿瘤；(4)病历资料完整；(5)非严重肥胖；(6)无长期药物滥用史。

1.2.2排除标准 (1)双侧病变；(2)女性；(3)近期或既往有下腹腔手术史；(4)合并凝血功能障碍；(5)合并免疫功能低下；(6)合并严重急性或慢性感染；(7)复发性腹股沟疝；(8)伴有血液系统或其他系统传染性疾病；(9)伴有认知障碍或既往有精神疾病史。

1.3 手术方法所有患者均接受腹腔镜经腹腹膜前修补术：行气管插管全身麻醉，于健侧脐缘做切口(约10 mm)穿刺建立气腹后，经此切口穿刺置入直径10 mm Trocar，置入30°腹腔镜；在其导向下于患侧脐平面稍下方的腹直肌外侧缘、健侧脐平面下方约4 cm的腹直肌外侧缘分别做切口穿刺置入直径5 mm Trocar，作主副操作孔，探查全腹腔，证实为斜疝；患者取头低脚高15°卧位，维持CO2气腹压力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于疝缺损上缘约3 cm弧形切开腹膜。对照组接受术中疝囊剥离处理：于腹膜切开处向下游离，并于内环处游离疝囊，至疝囊充分游离，完成精索腹壁化，将游离的疝囊回纳腹腔。观察组接受术中疝囊横断处理：于斜疝内环口下方 1～2 cm位置横断疝囊，游离Bogros间隙，完成精索腹壁化，疝囊横断近端缝合封闭，清除远端疝囊积液，切缘止血，对囊腔进行碘伏涂擦或局部电烧灼，之后旷置远端疝囊。充分游离两组患者腹膜前间隙，使用巴德公司生产的3Dmax补片置于已充分游离的腹膜前间隙，将整个肌耻骨孔覆盖，使用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜切口，缝合皮肤切口。

1.4 观察指标(1)围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)并发症，记录患者血清肿、暂时性神经感觉异常、术后术区慢性疼痛等发生情况。

2 结果

2.1 围手术期情况观察组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少(P<0.05)；两组术后住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组和观察组围手术期情况比较

2.2 并发症发生率对照组发生血清肿3例，暂时性神经感觉异常2例；观察组发生血清肿1例，术后术区慢性疼痛1例。观察组并发症发生率[6.06%(2/33)]与对照组[16.13%(5/31)]相比，差异无统计学意义(χ2=1.663，P=0.197)。

3 讨论

随着外科微创技术日趋成熟及推广，手术中疝囊的处理方式及腹膜前间隙的充分游离是手术中的关键步骤，其中手术中疝囊的处理方式有剥离和横断[4]。术中疝囊剥离处理为常用疝囊处理方法，但GilbertⅢ型腹股沟斜疝病程长、疝囊较大且与周围组织粘连致密，剥离处理创面大，渗液、渗血较多，术后易引发血肿及血清肿，大创面的组织分离更易引发暂时性神经感觉异常，整体效果欠佳。术中疝囊横断处理为新型治疗方法，与术中疝囊剥离处理相比，具有以下优势：(1)从内环口横断疝囊，避免传统方法对疝囊实施剥离，仅在内环口分离处理疝囊，可降低术者操作难度，有助于缩短手术时间；(2)能避免传统剥离疝囊损伤精索血管、提睾肌小血管，减轻手术创伤，有助于减少术中出血量，预防术后出现血肿、血清肿等并发症，加快患者康复进程[5-8]。本研究针对GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝患者进行腹腔镜经腹腹膜前修补术术中疝囊横断处理治疗，结果显示，观察组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少，术后住院时间对比差异无统计学意义，表明腹腔镜经腹腹膜前修补术术中疝囊横断处理或剥离处理均不会对患者术后恢复产生较大影响，但与术中疝囊剥离相比，疝囊横断处理可缩短手术时间，减少术中出血量。腹腔镜经腹膜膜前修补术中，因创面大量渗血、渗液等因素易引发术区血清肿等并发症，增加术后疼痛、感染发生风险，影响术后恢复。本研究进一步统计两组并发症发生情况，观察组并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义，腹腔镜经腹膜膜前修补术术中疝囊横断处理并未增加并发症发生风险。此外，术中横断疝囊一般不会引发大量出血，但少量渗血也会致使术野模糊，影响术者手术操作，导致手术时间延长，增加手术风险，故在横断疝囊时，注意腹腔镜和电凝的配合，合理使用纱布协助分离及压迫止血，有条件可使用超声刀，以保障手术顺利进展。术中充分游离腹膜前间隙、完成精索充分腹壁化、术中选择合适补片充分展开并覆盖整个肌耻骨孔是预防术后疝复发的关键，且术中应仔细辨认解剖关系，注意对腹壁血管、膀胱、腹股沟区神经的保护。术中疝囊横断后对远端旷置的疝囊腔实施碘伏涂擦或局部电烧灼，有利于预防术后血清肿的发生。

综上所述，腹腔镜经腹腹膜前修补术术中疝囊横断处理治疗GilbertⅢ型成年男性单侧腹股沟斜疝可缩短手术时间，减少术中出血量，有利于患者术后恢复，值得临床推广应用。