罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛在老年股骨粗隆间骨折患者术后的应用

冯锋

(郑州大学附属郑州中心医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000)

随着人口老龄化发展，老年股骨粗隆间骨折发生率呈上升趋势，发病原因多为下肢突然扭转、强力内收或外展，需接受手术治疗[1]。由于老年患者多合并心脑血管等疾病，加上体质下降，耐受力降低，故维持术中和术后的血流动力学稳定、术后及早苏醒、减轻恢复期疼痛是确保围手术期安全的关键。术后疼痛对患者机体恢复产生直接影响，因此需采取有效镇痛方法以缓解疼痛。本研究选取2018年1月至2019年10月郑州大学附属郑州中心医院收治的86例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，探讨罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛在老年股骨粗隆间骨折患者术后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年10月郑州大学附属郑州中心医院收治的86例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，均接受股骨近端髓内钉术治疗，依据术后镇痛方法将其分为A组与B组，各43例。A组：男23例，女20例；年龄60～79岁，平均(69.52±4.72)岁。B组：男18例，女25例；年龄 60～81岁，平均(70.48±5.23)岁。A组与B组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州大学附属郑州中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线等检查确诊为股骨粗隆间骨折；②年龄60～81岁；③临床资料完整。(2)排除标准：①伴有严重器官功能障碍；②合并严重认知、精神障碍；③血液凝固功能异常；④手术禁忌证；⑤对麻醉药物成分过敏。

1.3 麻醉方法两组均接受股骨近端髓内钉术治疗。入室后严密监测患者生命体征，建立静脉通道，常规进行皮肤消毒；将超声探头平行放置于腹股沟韧带，于腹股沟韧带和股根部皮肤皱褶获得股动脉的横截面超声图像，于股动脉外侧获得阔筋膜和髂筋膜以及髂腰肌清晰回声区；利用连续神经阻滞套件导管针和平面内技术由股外侧进针，于超声监视下直达髂筋膜间隙，经确认回抽无血后，注入2～5 mL生理盐水，如果液体沿着髂筋膜间隙扩散，说明定位正确，把导管沿着导管鞘内置于髂筋膜间隙，深度为距离皮肤8～12 cm，利用无菌薄膜对导管进行固定；患者取侧卧位，接受腰硬联合麻醉，于蛛网膜下腔将1～1.3 mL 5 g·L-1的罗哌卡因(山东华信制药集团股份有限公司，国药准字H20203053)注入，于硬膜外腔内将10 g·L-1的利多卡因(广州市香雪制药股份有限公司，国药准字H20031189)、3.75 g·L-1的罗哌卡因注入，控制麻醉平面在T10以下。给予两组患者术后持续性镇痛：A组术后接受舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)自控静脉镇痛，2 μg·kg-1舒芬太尼200 mL，背景流速为2 mL·h-1，负荷量为2 mL，锁定时间为15 min；B组术后接受罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛，舒芬太尼自控静脉镇痛具体方法同A组，髂筋膜间隙阻滞为负荷量为2 g·L-1罗哌卡因30 mL，术后连续泵注 2 g·L-1罗哌卡因，背景流速为5 mL·h-1，每15 min追加锁定剂量为5 mL。

1.4 观察指标(1)临床症状：胃肠道功能恢复时间、下床活动时间及住院时间。(2)术后4、8、12、24 h 静息和活动时视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分：VAS分值为0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。(3)手术即刻、术后12 h应激相关激素水平：取患者静脉血3 mL，1 500 r·min-1离心10 min，取血清，利用酶联免疫吸附法检测游离胆固醇(free cholesterol，FC)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、肾上腺素(adrenaline，E)水平。(4)并发症：下肢深静脉血栓、头晕、呕吐、嗜睡等。

2 结果

2.1 临床症状B组住院时间、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间均短于A组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床症状比较

2.2 VAS评分静息、活动状态下，术后4、8、12、24 h B组VAS评分均低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.3 应激相关激素术后，两组即刻FC、NE、E水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h，B组FC、NE、E水平均低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后即刻和术后12 h应激相关激素水平比较

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折患者多合并心脏病、高血压等系统性疾病，术后若不及时接受有效镇痛，极易诱发心血管意外[2]。自控静脉镇痛属于常用镇痛方式，单一模式镇痛效果欠佳。多模式镇痛是新型镇痛概念，是指不同药理机制镇痛药物、不同途径给药方式联合镇痛可达到更有效的镇痛效果[3]。

髂筋膜间隙阻滞属于神经阻滞镇痛方式之一，可阻滞股外侧皮神经、股神经，具有操作简单、便于实施等优势，且其穿刺点距离股血管、股神经较远，对血管神经损伤较轻，可降低并发症发生风险，镇痛效果更明显[4]。罗哌卡因属于长效酰胺类麻醉药物，单次阻滞后9～14 h镇痛效果最好[5]。本研究结果显示，静息、活动状态下，术后4、8、12、24 h B组VAS评分均低于A组，住院时间、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间均短于A组，表明罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛能提高术后镇痛效果，缩短康复进程。

手术创伤性操作、术后疼痛均为强烈应激源，可激活应激反应，促进应激相关激素分泌[6]。FC、NE、E分别为肾上腺皮质、髓质所分泌的激素，FC、NE参与水钠代谢和物质代谢，同时发挥对儿茶酚胺类激素的允许效果，E参与血管收缩，增加心肌做功，从而影响血流动力学稳定[7-8]。本研究发现，术后12 h B组FC、NE、E水平均低于A组，显示罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛可减轻应激反应。

综上，将罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合舒芬太尼自控静脉镇痛应用于老年股骨粗隆间骨折患者术后，可缓解疼痛，减轻应激反应，缩短康复进程。