住院2型糖尿病患者健康素养水平及影响因素分析

李娜， 黄洁微,2*， 周佩如,3， 蓝宇涛， 黄景欣， 陈晓宇， 罗植琦

(1.暨南大学 护理学院, 广东 广州 510632； 2.暨南大学 附属第一医院 护理部, 广东 广州 510630； 3.暨南大学 附属第一医院 健康管理中心， 广东 广州 510630； 4.广东药科大学 护理学院， 广东 广州 510006)

我国是世界第一糖尿病大国[1]，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者为我国糖尿病患者的主体(85%～95%)[2].尽管糖尿病治疗技术取得了进步，但目前我国2型糖尿病患者的血糖达标率仍处于较低水平[3]，而血糖控制的显著相关因素是自我管理行为[4].良好的自我血糖管理需要糖尿病患者具有获得、理解和处理糖尿病基本健康信息的能力[5]，这种能力正为健康素养所要求[6].研究表明，健康素养水平低是成年糖尿病患者中血糖良好管理的障碍[7]，良好的评估工具能发现患者存在的糖尿病健康素养问题[8].Nutbeam[9]通过评估功能性、互动性和评判性健康素养，更好地了解患者的疾病自我管理和促进健康行为的障碍，目前日本学者Ishikawa等[10]设计的功能性、互动性和评判性健康素养(functional, communicative and critical health literacy, FCCHL)量表被应用于多个国家2型糖尿病患者的健康素养评估.我国糖尿病患者的健康素养评估主要针对患者的功能性健康素养[11]等，应用FCCHL量表的相关研究较少.鉴于此，本研究引进FCCHL量表[10]，经文化调适和信效度检验后，形成中文版糖尿病健康素养量表，针对2型糖尿病患者的健康素养进行评估并分析相关影响因素，为临床2型糖尿病患者的健康素养评估和制定有针对性的护理干预提供参考.

1 对象和方法

1.1 研究对象

2019年8月至2020年1月对294名住院2型糖尿病患者进行糖尿病健康素养水平调查.纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准的住院2型糖尿病患者；②意识清晰，满足阅读或交流的能力；③同意参与研究者.排除标准：①精神障碍患者；②因并发症或合并症所致视力障碍、肾功能衰竭晚期等引起的身体活动受限者.

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

采用方便抽样方法，于2019年8月至2020年1月选取广东省广州市、佛山市5家三级甲等医院调查住院2型糖尿病患者，由2名经专业调查方法培训的研究人员发放问卷，并现场收回.部分患者无法自主完成问卷，由研究员向患者提问后根据患者答案完成问卷.

1.2.2 研究工具

(1)一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、民族、语言水平、学历、职业、平均月收入和生活方式、糖尿病及治疗、之前获得的糖尿病资料和受到的糖尿病教育等内容.

(2)中文版糖尿病健康素养量表 该量表引用FCCHL量表(Cronbach’s α=0.78)，经文化调适和信效度检验形成中文版糖尿病健康素养量表(表1)，共14个条目，分值为1～4分，包括3个层次.功能性健康素养层次(Cronbach’s α=0.84)：过去一年里，当您在阅读药品说明、健康宣传单或医务人员给您的纸质糖尿病相关材料时，您是否有过以下经历及发生频率，共5个条目，按“从没有、很少、有时、经常”分别评分为4、3、2、1分；互动性健康素养层次(Cronbach’s α=0.77)：自从患糖尿病或前期糖尿病(高血糖)后，您是否有以下寻求糖尿病相关信息(如诊断、治疗、自我护理、替代疗法等)的经历及发生频率，共5个条目，按“从没有、很少、有时、经常”分别评分为1、2、3、4分；评判性健康素养层次(Cronbach’s α=0.65)：当您获取糖尿病或前期糖尿病(高血糖)相关信息后，您是否有以下想法或行为及发生频率，共4个条目，按“从没有、很少、有时、经常”分别评分为1、2、3、4分.功能性、互动性和评判性健康素养层次计分方式均为平均分，分值范围为0～4分，最高为4分，最低为0分.平均分数值越高，代表健康素养水平越高.平均分数值<3分，则表示健康素养水平较低，平均分数值≥3分且<3.5分为该问卷的内容效度呈要素结构，对结构效度进行相关分析，显示互动性健康素养层次和评判性健康素养层次有显著关联.

1.2.3 统计学分析

表1 中文版健康素养量表Table 1 Chinese version of the Health Literacy scale

2 结果

2.1 糖尿病患者的基本情况和健康素养水平

本研究共调查糖尿病患者294人，其中3名患者相关信息不全，剔除出本研究，最终获得有效问卷291份，有效率为98.98%.本研究调查对象的基本情况为：患者平均年龄为(63.65±14.95)岁，其中女性糖尿病患者146例(50.17%)；49.83%的患者未达到高中文化程度，21.31%具有大学学历；研究对象的功能性素养水平为(2.46±0.84)分、互动性素养水平为(2.61±0.76)分、评判性素养水平为(2.15±0.94)分，均处于较低水平(表2).

2.2 糖尿病患者的健康素养水平与一般资料的关系

经单因素方差分析，学历高的研究对象功能性素养水平较低，互动性和评判性素养随着个人月平均收入的增加呈增高的趋势(P<0.01).从不、曾经和正在饮酒研究对象的功能性健康素养水平呈降低的趋势，差异有统计学意义(P<0.01).采用城镇居民医疗保险和职工医疗保险方式支付医疗费用的研究对象，其互动性健康素养水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2).

表2 不同特征对糖尿病健康素养水平影响的单因素分析Table 2 One-way analysis of variance of the impact of different characteristics on the level of diabetes health literacy

2.3 糖尿病患者的健康素养水平与糖尿病资料和教育的关系

通过单因素方差分析，主动获得过糖尿病信息和资料或接受过糖尿病教育患者的互动性、评判性素养水平均高于没有获得过糖尿病信息和资料或教育的患者(P<0.05)；因实用信息选择资料患者的互动性健康素养水平高于因图片易理解而选择资料的患者(P<0.05)；因语言风格、实用信息选择资料患者的评判性健康素养水平高于因图片易理解而选择资料的患者(P<0.05)(表3).

表3 获得的糖尿病信息和教育对糖尿病健康素养水平影响的单因素分析Table 3 One-way analysis of variance of the effect of diabetes information and education on diabetes health literacy level

2.4 糖尿病患者健康素养水平的多因素分析

以单因素分析中的显著相关因素为自变量，包括学历、英语水平、高盐饮食、高糖饮食、饮酒史、血糖监测、口服降糖药、中医治疗、并发症、糖尿病信息、实用信息、图片易理解，赋值详情见表4，分别以功能性、互动性和评判性素养水平为因变量.经方差分析，F=4.758(功能性素养)，F=7.782(互动性素养)，F=8.165(评判性素养)，P值均<0.01.可认为患者的功能性、互动性和评判性健康素养水平与学历、英语水平、高盐饮食、高糖饮食、饮酒史、血糖监测、口服降糖药、中医治疗、并发症、糖尿病信息、实用信息、图片易理解有线性回归关系，其中功能性素养水平前3位因素为：学历>饮酒史>血糖监测，学历、饮酒史是功能性素养水平的负相关影响因素；互动性素养水平前3位因素为：学历>口服降糖药=图片易理解，高盐饮食、高糖饮食、中医治疗和倾向图片易理解为互动性素养水平的负相关影响因素；评判性素养水平前3位因素为：学历>实用信息>血糖监测，高糖饮食、血糖监测、中医治疗是评判性素养水平的负相关影响因素(表5).

表4 多因素分析自变量名称及赋值

表5 糖尿病健康素养水平影响因素的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of factors affecting diabetes health literacy level

3 讨论

3.1 住院2型糖尿病患者健康素养水平情况

干预糖尿病患者的健康素养可以为患者带来多种血糖控制效益[12].本研究中291名2型糖尿病患者的功能性、互动性和评判性健康素养均处于较低水平，以健康素养水平高低排列依次为互动性、功能性、评判性健康素养，这与国外的相关研究结果有所差异.Yarmohammadi等[13]报告伊朗糖尿病患者具有中等健康素养水平，评判性健康素养水平最高，其次是功能性和互动性健康素养.Inoue等[14]报告日本糖尿病患者功能性健康素养水平较高，其次是互动性和评判性健康素养，Heijmans等[15]报告荷兰糖尿病患者健康素养水平总体较高，患者的功能性健康素养水平最高，其次是互动性和评判性健康素养.存在以上差异可能与本研究的研究对象以及调查量表有关.不同国家的发展水平和国民健康素养水平不同，且调查地区差异同样会带来研究结果的差异.目前国内针对糖尿病健康素养评估量表的研制、探究与健康的关联、健康素养的干预模式等研究逐渐开展，与国外开展的相关研究处于不同的水平.同时，本研究的调查对象平均年龄较高，以中老年患者为主，随着年龄的增长，中老年阶段的人群对于糖尿病相关知识的理解、应用、评判能力有限；学历未达到高中文化程度的研究对象达到了半数，这些因素都有可能导致本次调查的健康素养水平低于国外的同类研究[16].

3.2 相关因素对2型糖尿病患者健康素养水平的影响

美国糖尿病联盟(ADA)指出糖尿病患者的自我管理能力评估具有重要作用[17]，学者Caruso等[18]建议将糖尿病患者的功能性、互动性和评判性健康素养的全面评估纳入到常规评估中，可为后期干预提供理论依据.通过评估识别不同健康素养水平人群的影响因素[19]，进行有针对性的分类干预，与患者更有效地沟通，提高患者自我管理能力，从而改善临床结局[20].

3.2.1 学历

教育水平是糖尿病患者血糖控制的重要影响因素[16]，本研究结果显示，学历是2型糖尿病患者健康素养水平的独立影响因素，随着学历的增加，研究对象的健康素养水平呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.01)，这与国内外学者的相关研究结果一致[21].可能的原因：健康方面的差异与教育程度方面的差异密切相关[22]，学历较低的患者因阅读和理解能力的限制[23]，获取信息的渠道有限，更多依靠医护人员被动输入，健康教育效果难以保证.Xu等[24]通过结构化培训易于沟通的糖尿病自我管理语言改善糖尿病患者的糖化血红蛋白水平和自我管理行为.同时，英语水平、语言风格、实用信息、倾向图片易理解都与学历水平有内在联系，学历对研究对象根据所获得的知识和自身理解，对所学知识的判断能力，接收、理解信息的能力以及付出行动的能力影响较大.

3.2.2 个人收入

个人收入直接影响个人生活水平和医疗资源的获取[16]，本研究结果显示，个人平均月收入是功能性、互动性和评判性健康素养水平的影响因素，与Heijmans等[15]研究结果一致.可能的原因是较低收入糖尿病患者的自我效能较低[25]，对于食物的购买力较低，摄入水果和蔬菜的种类可能较少.Tang等[26]发现，健康素养存在巨大的社会经济差异，较低收入的糖尿病患者在获取所需知识方面比高收入人群困难，较高的收入意味着患者能利用更多的医疗资源和获得更全面的糖尿病相关知识，而低收入往往与较低的卫生知识水平相关[27]，影响着糖尿病患者获取相关知识的能力.

3.2.3 自我管理

糖尿病的自我管理行为，包括血糖监测、适当的饮食和运动，已被证明会影响糖尿病病程进程[28]，目前针对健康素养低的人群制定改善自我管理行为的教育策略和工具研究具有一定的效果[29].本研究结果显示，自我管理行为中饮酒对功能性健康素养的影响有统计学意义(P<0.05)，与Miri等[30]研究结果一致，可能的原因是生活方式干预是推荐用于预防和治疗2型糖尿病的重要治疗方式，健康素养是遵循饮食建议的重要驱动力[31]，本研究中糖尿病患者的饮酒量已达到重度，过量饮酒是糖尿病自我护理依从性差的表现；自我管理行为中高盐、高糖饮食对互动性、评判性健康素养有影响，与Yarmohammadi等[13]研究结果一致，可能的原因是高盐饮食与高糖饮食不仅影响糖尿病患者的血糖控制[32]，也是健康素养水平低下的表现[33].

3.2.4 糖尿病教育

糖尿病教育对于2型糖尿病患者的糖尿病知识掌握有直接的影响，本研究结果显示，接受过糖尿病教育患者的互动性、评判性素养总分均高于没有接受过糖尿病教育的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，可能的原因是2型糖尿病患者通过医护人员关于糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测等方面的知识教育，直接提高了对糖尿病相关知识的掌握程度，糖尿病教育同时涉及健康素养提高方面的内容，对于提高相关健康素养有一定的积极影响.

3.2.5 主动接收糖尿病信息

主动接收糖尿病信息对于糖尿病知识掌握具有促进作用，本研究表明，主动接受糖尿病信息与功能性、互动性和评判性糖尿病健康素养均有线性回归关系.糖尿病患者需要进行较为复杂的自我护理和日常保健决策，需要一定程度和频率的训练以及维护自我健康的决心.获得糖尿病信息和资料是一个主动的过程，具有更高主动性的患者，其获得、理解和应用糖尿病相关知识的机会更多，掌握程度更好.

4 小结

中文版健康素养量表可以有效地评估住院2型糖尿病患者的健康素养水平；住院2型糖尿病患者的功能性、互动性和评判性健康素养水平得分分别为(2.46±0.84)分、(2.61±0.76)分和(2.15±0.94)分，均处于较低水平；糖尿病患者健康素养受学历、个人收入、自我管理和糖尿病教育等多种因素影响.临床开展糖尿病患者健康素养的评估和干预工作，需要适应我国糖尿病患者防治健康素养水平较低的状况.建议临床诊疗过程中纳入对于2型糖尿病患者健康素养水平的评估，根据糖尿病健康素养水平进行针对性、个体化干预，分类定制糖尿病教育资料.本研究的不足在于调查地区较为局限，样本代表性较差，仅为调查性研究.因此在今后研究中，应扩大调查人群和样本量，使研究结果具有充分的代表性；同时应深入研究糖尿病患者健康素养的相关影响因素，开展干预性研究，以期加强糖尿病患者的血糖控制.