服务老年群体的社区医院可达性分析——以合肥市包河区为例

于竞宇，张 航，张 琦，於 蓉

(合肥工业大学土木与水利工程学院，安徽 合肥 230009)

0 引言

老龄化是社会发展的一个必然趋势，通常以60岁及以上人口所占比例进行衡量(60岁(含)以上人口超过10%). 2018年我国60岁(含)以上老年人口2.49亿(占比17.9%)[1]，老年人口比例远超老龄化标准，老龄化问题显得更加严峻. 我国老年人慢性病患病率高，至少患有1种常见慢性病的老年人占74.20%[2]，迫切需要有效的医疗服务. 医疗服务作为最基本的需求之一，直接影响居民的健康状况[3]，良好的可达性能够使老年人获得有效的医疗服务，对满足老年人的医疗需求具有重要意义.

医疗可达性可定义为从需求点(社区)到供给点(医院)的难易程度[4]，地理信息系统(geographic information system, GIS)是进行可达性研究的新兴技术和方法[5]. 众多学者将GIS运用于医疗可达性的研究中，如文献[6-8]分别以GIS为基础，采用两步移动搜索法分析医疗可达性，但均针对综合医院，很少研究社区医院，尤其缺乏以老年人为主体对社区医院可达性的研究. 本研究中社区医院主要指社区卫生服务中心，其围绕疾病预防、 常见疾病治疗、 慢性病管理等内容提供便捷的医疗服务[9]，距离近且就诊方便，对老年人具有重要意义，容易得到老年群体的青睐. 鉴于面向老年群体的社区医院可达性的研究较少且研究方法比较单一，故采用GIS和问卷调研结合的方法，通过案例分析研究社区医院的空间分布，研究结果可为合理规划社区医院提供一定的参考.

1 研究数据与方法

1.1 研究区域

包河区(117°E、 32°N)是合肥市四大主城区之一(详见图1(a))，现辖9街、 2镇、 1个省级经济开发区和2个街道级大社区(其中滨湖世纪社区和方兴社区属于街道级大社区，万年埠街道于2017年新成立)，区域面积340 km2(含巢湖70 km2)，2018年末常住人口142万, 目前区内共有社区医院12所(详见图1(b)).

(a) 合肥市包河区位置 (b) 调研区域与社区医院分布图1 研究区域与社区医院位置Fig.1 Location of study area and community hospitals

1.2 研究数据

医护人员数量可在事业单位在线系统及微医网中查询得到，老年人口数量由夜光遥感数据分析获得. 各类栅格数据与矢量数据可在水经注万能地图下载器中下载(更新于2018年初)，部分数据由于区划调整、 工程新建等原因发生改变，笔者根据实际情况进行绘制与修改. 问卷调研数据来源于对包河区老年人的实地调研询问(2019年5月至7月调研收取). 调研采取一对一询问方式，发放问卷调查并全部收回，问卷内容包括老人基本信息、 健康状况、 经济状况、 社区医院使用频率、 通行时间(min)、 满意度等方面.

1.3 研究方法

1.3.1高斯两步移动搜索法(Ga2SFCA)

高斯两步移动搜索法(Ga2SFCA)是在两步移动搜索法(2SFCA)的基础上发展而来，由于2SFCA未考虑搜索半径内距离增加使可达性减小的衰减效应[10]，故文献[11]进行改进并引入高斯函数表达距离对可达性的影响.

1) 确定搜索半径dj，以供给点j为中心搜索处于半径内的所有需求点k，计算所有供给点j的供需比Rj:

(1)

其中：Sj为社区医院的总供给，即医护人员数量；Pk为搜索半径内小区k的老年人口数量；dkj为小区到社区医院的实际距离，在GIS中计算O-D成本矩阵得到.

2) 以需求点i为中心，搜索处于半径内的所有供给点j，汇总各供给点的供需比得出可达性值Ai:

(2)

其中：Ai为可达性值；dij为社区医院到小区的实际距离；di表示以需求点为中心的搜索半径.

上述f(dij)为衰减方程，即高斯函数, 其表达式如下：

(3)

1.3.2问卷分析

将问卷数据录入SPSS并进行分析，其中通行时间共划分4个水平(一个水平为15 min)，分别用1, 2, 3, 4进行表示，数值越大时间越长； 满意度划分为很不满意、 不太满意、 一般、 比较满意、 非常满意5个水平，分别用1, 2, 3, 4, 5表示，数值越大越满意. 分析中先对通行时间、 使用频次及满意度进行相关性分析，再对通行时间与满意度进行方差分析.

2 结果与分析

2.1 GIS分析

社区医院的服务半径较小且侧重于满足小区居民的医疗需求，因此作为需求点更贴合实际. 夜光遥感是在夜间无云情况下获得各类灯光的过程，常用于城市变迁研究及人口估计[12]，故在研究中运用夜光遥感数据建立人口模型进而估计老年人口，细化研究单元并提高研究精度，更有效地反映可达性差异.

2.1.1人口模型建立与估算

Ⅰ) 获取各类数据. 注册珞珈一号下载包河区夜光遥感影像，同时查阅各街道官网搜集人口数据.

Ⅱ) 分析遥感数据. 在GIS导入夜光遥感影像，根据包河区各街道的区划边界进行掩膜提取，获得街道内各点的灰度值，汇总得出各街道的总灰度值DNi.

Ⅳ) 估算老年人口. 根据人口模型计算各小区人口数量，再由合肥市老年人口比例(12.6%)估算各小区老年人口的数量.

表1 各社区医院的供需比

2.1.2可达性测算

在GIS中运用Network Analyst建立小区与社区医院之间的O-D成本矩阵，计算各小区到达各社区医院的实际距离，将人口、 距离及供需点数据等带入Ga2SFCA法中计算，具体过程如下.

步骤1确定搜索半径，以供给点j为中心进行搜索并计算供需比(结果见表1). 本研究结合合肥市提出的“城市15分钟基层医疗卫生服务体系”及问卷分析，以文献[13]采用的“老年人4 km·h-1的步行速度”为速度阈值，据此确定社区医院的研究半径为15 min，折算距离为1 000 m.

步骤2以需求点i为中心计算可达性值(可达性值1考虑了望湖中路社区医院，可达性值2未作考虑)，并生成可达性图,具体详见图2～3.

图2 各街道可达性值1Fig.2 Accessibility value 1 for each street

图3 各街道可达性值2Fig.3 Accessibility value 2 for each street

研究发现，包河区各街道社区医院的可达性大致分为高、 中、 低三个等级. 具体为：芜湖路街道、 大圩镇及方兴社区的可达性值均超过0.300，可达性较高，其中芜湖路街道的社区医院的可达性最高(达到1.358)，大圩镇与方兴社区的可达性次之，但三者的可达性值差异较大且不连续； 骆岗街道、 望湖街道、 淝河镇、 滨湖世纪社区、 同安街道以及包公街道的可达性值介于0.200～0.300之间，可达性值差异较小，可达性处于中等水平； 常青街道可达性值介于0.100～0.200之间，可达性相对较低； 义城街道、 烟墩街道与万年埠街道可达性值为0，可达性最低. 由图2可知，包河区各街道社区医院的可达性差异较大且分布不均.

望湖中路社区医院位于芜湖路街道，并与中铁四局中心医院(二甲医院)联合办公，其医护人员数量及医疗水平远超其他卫生中心，故芜湖路街道的社区卫生服务中心可达性远高于其他街道. 当不考虑望湖中路社区医院时，大圩镇与方兴社区的社区医院的可达性较高(可达性值超过0.300)，义城街道、 烟墩街道与万年埠街道可达性依旧最低(可达性值为0)，其他街道的可达性一般(可达性值介于0.100～0.300之间). 此时各街道的可达性差异较小，在图3中呈现出中部与东部可达性高于其他地区的情况.

2.2 问卷分析

对老年人到达社区医院的通行时间、 使用频次及满意度进行相关性分析发现，通行时间与满意度呈负相关(-0.133**)，即到达社区医院的时间越长，满意度越低； 使用频次与满意度呈正相关(0.153**)，即前往社区医院就诊的频次越多，满意度越高； 通行时间与使用频次呈负相关(-0.126**)，即到达社区医院的时间越长，使用频次越少，因此通行时间、 使用频次与满意度间均存在相关关系, 且相关性显著:*表示显著水平为0.05，**表示显著水平为0.01,下同.

对满意度进行方差分析，并计算各街道满意度的均值差，发现各街道间具有显著性差异(F值为16.069，显著性为0). 具体来看，万年埠街道与各街道存在显著性差异(方兴社区除外)，且满意度均值最小，表明老人对社区医院的满意度最低. 方兴社区仅与万年埠街道无显著性差异，且均值仅高于万年埠街道，表明满意度相对较低. 烟墩街道仅与万年埠街道、 滨湖世纪社区以及方兴社区存在显著性差异，常青街道仅与万年埠街道、 滨湖世纪社区及方兴社区存在显著性差异，芜湖路街道与其他街道均存在显著性差异(烟墩街道与常青街道除外)，三者均值相近，并且在所有街道中处于中间位置，表明满意度相对一般. 滨湖世纪社区与各街道均在显著性差异，且满意度均值最大，包公街道与各街道(烟墩街道和常青街道除外)均存在显著性差异，且均值仅次于滨湖世纪社区，表明满意度相对较高(具体详见表2).

表2 满意度的方差分析

对通行时间进行方差分析(详见表3)，并计算各街道通行时间的均值差，发现各街道间具有显著性差异(F值为69.893，显著性为0). 由表3可知，万年埠街道和常青街道二者与各街道均存在显著性差异，并且万年埠街道的通行时间均值最大，常青街道次之，表明万年埠街道的老人到达社区医院的平均时间最长，常青街道次之且处于中等水平. 包公街道仅与万年埠街道、 常青街道存在显著性差异，芜湖路街道仅与万年埠街道、 常青街道存在显著性差异，烟墩街道仅与万年埠街道、 常青街道及方兴社区存在显著性差异，滨湖世纪社区仅与万年埠街道、 常青街道存在显著性差异，方兴社区仅与万年埠街道、 烟墩街道及常青街道存在显著性差异，且其均值在所有街道中最小. 可见上述五个街道的均值相近且较小，表明平均时间均相对较短，其中方兴社区的平均时间最短.

表3 通行时间的方差分析

3 讨论

烟墩街道社区医院建在滨湖世纪社区内，街道目前仅建有3所卫生站，老人无法在短时间内步行到达社区医院，导致GIS分析中烟墩街道的可达性值为0. 对3所卫生站进行缓冲区分析，生成的1 000 m缓冲区覆盖街道内大部分居民点，因此问卷分析中老人的通行时间均值较小，并对于烟墩街道的满意度较高. 建议将烟墩街道社区医院迁回或新建，也可在烟墩街道内再建卫生站以满足医疗需求.

滨湖世纪社区规划面积小且人口多，社区内仅有烟墩街道社区医院，因此医疗与人口的供需比较小，由GIS分析得出的可达性相对一般，但由于滨湖医院(三甲综合医院)位于社区内，医疗设备与医护水平远高于社区医院，导致问卷调研中老人的通行时间均值较小，对滨湖世纪社区综合医疗状况的满意度很高.

义城街道社区医院位于方兴社区内，街道内农村人口占比大，城镇人口又远离社区医院，导致供需失衡，使可达性值为0. 方兴社区的社区医院建在本社区内，与义城街道社区医院形成南北联动，老人可选择最近的社区医院就医，故供需相对均衡，可达性值较高.

同安街道由原望湖街道分出，二者与常青街道均存在“人多地少”的情况，这与大圩镇正好相反. 同安街道由于新成立不久，原望湖街道社区医院可供沿用，但由于地处街道西南部，许多老人步行就诊受限，导致同安街道的可达性较低； 望湖街道与常青街道由于供需比较小，可达性也相对较低； 大圩镇“人少地多”，城镇人口占比很小且社区医院距离城镇小区较近，又因为研究中未考虑农村老人对社区医院的需求，故其供需比较大，可达性较高.

以万年埠街道为代表的新规划街道的社区医院可达性相对较差，这与新街道规划的实际情况吻合. 新规划街道远离城市中心，基础设施不完善，社区医院大多处于规划或建设中，短时期内无法为入住居民提供方便有效的医疗服务，入住居民一般会就近选择其他街道的社区医院，建议尽早完成社区医院的规划与建设并投入使用.

4 结论

本研究结合问卷调研与GIS分析对合肥市包河区的社区医院可达性进行分析，得到如下5点结论.

1) 包河区各街道社区医院的空间分布不均衡，可达性存在较大差异. 中部的可达性差异较小而四周的可达性差异较大，空间上呈现由上部与东部向中部与下部减小的趋势.

2) 通行时间、 使用频次与满意度间均存在相关关系且相关性显著. 万年埠等街道的老年人步行前往社区医院的时间较长，满意度较低，使用频次较少； 滨湖世纪等街道的老年人步行前往社区医院的时间较短，满意度较高，使用频次较多.

3) 社区医院的可达性与地理位置和人口相关. 靠近城市中心的街道地理位置较好，通行时间较短，可达性一般较高. 然而部分街道由于老年人口多且密集，社区医院的服务能力有限，导致可达性略低. 同时人口分布过于集中会增加医护人员负担，使满意度下降.

4) 可达性与医疗机构等级相关. 二级医院与三级医院的医护人员充足，医疗水平较高，医疗设施较为完善，极大地增加本地区医疗设施的供给规模，进而提高了可达性以及老人对医疗服务的满意度.

5) 增大供需比是提高社区医院可达性的有效途径. 各街道应尽快建设社区医院，对于人口密集且医疗需求紧张的地区，可以考虑增设卫生站或其他医疗机构以增加供需比，从而满足医疗需求.