圆锯术治疗马副鼻窦炎病例报告

马 翀，尚高盼，彭煜师，丁儒欣，李 伟，赵建强，陈广乾，卢靖铵，王志永，曹 杰，齐长明

[1.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193 ； 2.北京天星调良国际马术俱乐部，北京 朝阳 100102；3.乐驰马医疗有限公司，北京 顺义 101399 ； 4.北京中山动物医院，北京 昌平 102209；5. 祖平国际马术运动发展(北京)有限公司，北京 通州 101118 ； 6. 北京康佳动物医院，北京 朝阳 100012]

副鼻窦炎是副鼻窦的炎症，可见于马、牛等家畜。但在临床上，马的副鼻窦炎相对发病较多，而牛、羊、小动物的副鼻窦炎很少见。马的副鼻窦炎可由细菌或真菌原发性感染，也可继发于牙病、面部创伤、鼻窦囊肿、进行性筛窦血肿或鼻窦肿瘤。马的鼻窦炎多为单侧发病，但也有双侧发病的报道。无品种、年龄或性别易感性。无论哪种类型的鼻窦炎，临床表现常都包括单侧脓涕、同侧颌下淋巴结肿大和溢泪，偶可见面部肿胀、眼球突出、呼吸音异常、摇头、不喜训练等症状[1]。

随着生产方式的转变、机械化程度的提高，马匹已基本退出役用行列，目前多用于运动、休闲、娱乐等活动。而我国兽医行业也因为饲养动物的规模，教学与从业方式的转变，造成了从事大动物临床诊疗的人员较少，所以近年来少有相关病例的报道。随着马兽医临床诊疗技术和临床兽医学的发展，马副鼻窦炎的诊疗方式也发生了改变。为此，笔者将1例运动马匹副鼻窦炎病例的诊断和治疗过程总结报道如下。

1 患马特征

患马15岁龄，纯血骟马，体重约400 kg。

2 病史及诊断

患马于2018年2月首次发病，患马右侧面部肿胀、右侧鼻孔单侧鼻漏、颌下淋巴结肿胀、呼吸音异常、不喜训练。发病后使用普鲁卡因青霉素[22 000 IU/(kg·bw)，肌内注射，2次/d]治疗，有效，但间隔数周后复发，再次给予头孢噻呋[4.4 mg/(kg·bw)，肌内注射，1 次/d]治疗，症状减轻，但仍不时有脓性鼻漏。3月初患马在吞咽、低头、喉囊触诊时，鼻液的流出量增加。疑似喉囊蓄脓，行喉囊穿刺术、冲洗喉囊、后给予头孢噻呋治疗，症状消失。6月再次复发，症状如前。

2018年10月在进行牙科检查时发现右侧上颌第I后臼齿有明显龋齿表现，牙科处理后要求每日清水漱口，观察效果。

2019年3月初开始中药治疗，治疗原则为清热解毒、散风消痰。将辛夷散拌料投食5副后，症状减轻，但仍有脓性鼻漏，且右鼻孔明显。2019年3月下旬，患马仍从双侧鼻孔排出恶臭的脓性鼻漏(见中插彩版图1)，心率、体温正常，口腔检查发现右侧上颌第I后臼齿不完整(见中插彩版图2)，齿龈发炎、内有腐臭的填塞物；患马呼吸受阻，右侧颌下淋巴结肿热。内窥镜检查双侧喉囊未见异常(见中插彩版图3)[2]，鼻道内有散在的脓块。侧位X线片显示颌窦内有2条水平液面(见图4)，提示上颌窦蓄脓[3]。病灶处为右侧上颌第Ⅰ后臼齿，有明显凹陷，填塞物恶臭。

图1 患马口鼻部表观

图2 患马臼齿病灶(箭头)

图3 内窥镜检查喉囊图像

因多次保守治疗无效，决定对患马施圆锯术治疗。

图4 患马右侧位X线平片箭头:副鼻窦内液面

3 治疗

根据病史、临床表现及检查结果，决定通过圆锯术打开上颌后窦进行手术治疗。治疗过程如下。

3.1 麻醉与保定 对患马采用全身麻醉结合局部麻醉。使用2%静松灵[盐酸噻拉唑，0.8 mg/(kg·bw)]15 mL混合0.8 mL舒泰100[盐酸替来他明、盐酸唑拉西泮合剂，0.2 mg/(kg·bw)]静脉注射进行全身麻醉，使用2%利多卡因20 mL在右侧眶下上颌部手术区域进行局部浸润麻醉。左侧卧保定，因手术在室外进行，手术持续时间约40 min，期间由助手辅助监控患马的心跳、呼吸及眼球等状况以确定麻醉状态。

3.2 定位 从患侧眼内眦向口侧做1条与面嵴平行的直线，从内眦处做1条垂线至面嵴，另从面结节向上做垂线，形成一矩形。在矩形内做对角线，眼眶下最近和最远的三角区域分别为上颌后窦和上颌前窦圆锯术施术位置[4]。

3.3 手术 术部经无菌准备后，依次切开皮肤和皮下组织，剥离骨膜，在上颌后窦定位处施圆锯术切下上颌骨片。用大量稀碘伏溶液冲洗副鼻窦内蓄积的脓汁，直至无脓性物质排出为止。用魏氏流膏纱布条填塞上颌后窦并做引流后，将纱布条缝于创口旁，手术创保持开放状态，完成手术。

3.4 术后护理及用药

3.4.1 抗生素 患马术后肌内注射头孢噻呋钠，4.4 mg/(kg·bw)，1 次/d，给药7 d。7 d后换为普鲁卡因青霉素，44 000 IU/(kg·bw)，肌内注射，2次/d，给药3 d。

3.4.2 抗炎药 术后给予患马5%的氟尼辛葡甲胺溶液进行抗炎镇痛，1.1 mg/(kg·bw)，静脉注射，1次/d，连用5 d。

3.4.3 防腐生肌药 患马发生蓄脓的上颌后窦内用浸有魏氏流膏的纱布条填塞后，每2～3 d更换1次，更换2次后观察。

3.4.4 后续冲洗用药 术后1周回访，患马仍有少量脓性分泌物从患侧鼻孔内流出，内窥镜诊断发现仍有少量干酪样脓块，待拔牙后改为留置管冲洗方案处理。将冲洗管缝于创口处，用生理盐水将窦内异物冲洗干净后，将青霉素钠400万IU溶于20 mL生理盐水内冲洗，1次/6 h；1 d后，分泌物明显减少，冲洗次数改为2 次/d。7 d后，无分泌物排出，拔出留置管，结节缝合创口。

3.4.5 恢复性运动 患马术后每日牵遛30 min，术后50 d时已逐步恢复正常训练状态。

4 预后

术后50 d时回访，患马已恢复正常，正逐步恢复原有训练状态，预后良好。

5 讨论

马的副鼻窦疾病在19世纪就出现于兽医文献中，并从1975年开始出现系列的病例报道[5]。副鼻窦炎根据病程及病因可分为亚急性原发性副鼻窦炎、慢性原发性副鼻窦炎、牙性副鼻窦炎、窦囊肿、创伤性副鼻窦炎等多种情况。本病例属于因右上第Ⅰ后臼齿纵向裂开后又发生骨折而引起的副鼻窦炎，属牙性副鼻窦炎。根据Tremaine W H和Dixon P M对爱丁堡大学马兽医院1984-1996年接诊的277例鼻窦疾病病例统计，其中牙性副鼻窦炎有61例，占22.0%[5-6]；其后Dixon P M等又对该医院1997—2009年接诊的200例病例统计，牙性副鼻窦炎病例有40例，占20%[7]。

马副鼻窦炎可分为原发性与继发性。原发性马副鼻窦炎病例的脓性排泌物微生物培养结果多为混合性细菌感染，已报道分离出的细菌有马链球菌兽疫亚种、棒状杆菌属、葡萄球菌属、绿脓杆菌、拟杆菌属、消化链球菌属、马链球菌马亚种和大肠杆菌，虽然分离到的细菌很多，但确切引发本病的病原微生物尚无定论[1]。牙性副鼻窦炎是最常见的继发性副鼻窦炎之一，多发于4～7岁龄的马。常见继发于上颌臼齿牙根的血源性感染，也可见继发于特发性齿裂的病例[1]，文中所述病例属于后者。牙性副鼻窦炎多为厌氧菌感染，从脓性排泌物中分离到的细菌包括脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、口腔拟杆菌和死亡梭杆菌，与原发性副鼻窦炎相同，这些细菌在牙性副鼻窦炎中的病原学作用尚不明确[1]。本病例在诊断过程中未采集脓性排泌物进行微生物学检查，确切病原不明。

部分牙性副鼻窦炎临床表现可见异常鼻漏、鼻道变形等，内窥镜检查时可见脓性鼻液从鼻颌口处排出。本病例在诊断时根据临床症状结合X线片影像确诊，但在第1次回访时借助内窥镜进行检查，所见影像更直观的显示了患侧副鼻窦的表现及结构，同时也发现了冲洗时难以清理干净的干酪样脓性分泌物。其他方法如计算机断层扫描技术(CT)、闪烁扫描法和内窥镜检查等也可用于副鼻窦炎的诊断[2-3,9-10]，但在国外马兽医临床，CT已可在患马站立、镇静状态下完成诊断，有助于发现患处的细微病变[10]。闪烁扫描法有助于观察患处的动态变化过程，而内窥镜检查可通过直观图像直接观察患处的表现[2,10]。因出诊时本团队没有进行CT、闪烁扫描法和内窥镜检查的条件，所以在此不再深入讨论。

牙性副鼻窦炎的治疗方法有多种，如保守治疗、圆锯术、上颌窦开窗术结合打牙术、副鼻窦冲洗/留置管多次冲洗/在内窥镜监控下冲洗等多种，Dixon等报道完全治愈并恢复工作的马占82%[7]，而Quinn等(2005年)报道通过手术方法对慢性原发性副鼻窦炎的治愈率为94%[8]。本病例治疗采用了圆锯术清除积脓和干酪样脓性分泌物，局部使用防腐生肌药，后变更为副鼻窦留置管多次冲洗配合全身使用抗生素治疗，最终治愈。本病例治疗周期相对较长，究其原因为病齿拔除时间较晚，如在手术治疗时拔除，可能所需的恢复时间更短。

在对本病例诊断和治疗的过程中，笔者认为此类病例早期准确的诊断有助于提高治愈率，并可减少患马的痛苦。随着病程的延长，副鼻窦炎转为慢性病例，准确诊断、合理选择治疗方法并尽快去除原发病因是治疗本病的关键。在过去几年内，本团队已经成功通过圆锯术治愈马的副鼻窦炎病例7例，根据所有病例的病史及治疗情况来看，保守疗法多无法治愈本病，圆锯术或骨片切除术配合拔牙或打牙术是根治本病的最佳临床治疗方法。