住院病案首页上报信息的督导检查方案制定体会

李 莉

（广东省惠州市第二人民医院，广东 惠州 516001）

DRGs（疾病诊断相关分组）是指按照患者病情严重程度、治疗方式、转归、并发症、合并症以及治疗方式等因素，将患者病案集合到若干诊断组进行统一管理的体系[1]。病案首页信息优劣对诊断组的分组有直接的影响，进而会对DRGs分组的准确性和客观性产生影响[2]。因此做好病案首页相关信息的质量控制和采集对DRGs的实施影响巨大[3]。本研究选取2000份疑似问题案病案，分析其主要问题，并进行信息督导检查，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年12月我院10000份病案首页，选择其中疑似有问题的病案首页2000份，所有病案一般资料差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），医院伦理委员会批准研究实施。

1.2 方法

（1）严格管理。根据我院实际情况制订《病案首页填报质量督导检查方案》，方案中需要做好检查人员工作安排，检查人员均需要经过专业培训，保证检查小组内部人员稳定性，减少人员流动[4]。

（2）病案抽取。研究按照多阶段分层随机抽样选取样本，对DRGs分组后存在诊断问题的疑似病案进行督导。参照相关实验数据，并结合DRGs分组后的常见问题，最后确定好病案抽查的数量、类型以及抽样方法[5]。

（3）检查内容。选取对DRGs分组实际准确性产生较大影响且信息系统难以涵盖的项目进行集中检查，主要包括：入院病情、主要和其他诊断、疾病编码、出院时间等项目。参照最新《住院病案首页数据质量管理与控制指标》对相关人员进行检查督导培训，明确主要诊断正确选择原则，明确ICD-10 相关编码要求，对患者病历记录与病案首页数据进行对比核对，保证内容一致[6]。

1.3 检查标准

患者病案首页所呈现的数据包括诊断、编码及上传至广东省医疗机构病案统计管理系统三部分，分别由临床医师、编码员、录入员、信息传输上报员负责填写和传输[7]。研究为实现病案数据全程和全面质控，对病案每个环节负责人和问题进行明确，将病案首页有关督导检查问题的代码进行再次核对研究。

检查督导表的制定。检查表需要包含检查的全部内容及思路。本研究设计检查表主要包括诊断、编码、出院日期、病案号、问题类型等，进行检查后需逐项填写[8]。比如：主要诊断是否正确、编码填写是否准确、编目录入是否正确等。

1.4 统计学方法

数据应用S P S S 2 0.0进行分析，其中计数进行x2（%）检验，计量进行t检测（±s）检验，P＜0.05提示有显著差异。

2 结 果

诊断上报正确、临床医师诊断填写正确、编码员编码正确以及系统传送诊断正确率分别为90.95%、92.7%、95.05%和96.1%。具体见表1。

表1 病案首页正确率情况（n，%）

3 讨 论

我院2000份疑似案例中，临床医师诊断填写正确率、编码员编码正确率、录入员录入正确率及信息传输上报正确率分别为90.95%、92.7%、95.05%和96.1%。提示在进行病案审核时可以有针对性、有重点进行，严格规范审核流程。

初审时将2000份疑似问题病案进行集中审阅检查。研究采用回避原则，检查人员不能检查本病区病案，采用单盲随机分配方式进行，这样做的优势就在于可以保护检查人员信息，方便展开工作[9]。

在对问题进行判定时，应遵循客观公正原则，有责任担当，（1）出现问题需直接进行评定，编码员和检查医师进行双签字。（2）遇到诊断问题或是问题不明确时，需由两名医师共同商议，在达成共识后，由以上两名医师和编码员共同签字。（3）若两名医师不能达成共识，需将“提交讨论”字样做好标注，交由专家督导小组集中集中讨论，最后由组长签字。

我院采用在线病案首页督导检查结果录入电脑，由经过培训的录入员进行相关内容的录入。录入员在检查的现场根据检查结果进行录入，这样的优势就在于帮助现场更正问题并提升录入的效率，可有效避免既往病案录入时因专家错填、漏填以及字迹潦草等原因导致的问题，进而使录入数据质量得到有效保障，有利于后续的数据分析[10]。经初审后，确定无问题的病案需再次进行复审。复审比例控制为5%，出现差异较大的小组需重新进行检查[11]。除此之外，可按小组抽取适量纸质版检查表，与已经录入系统的数据适当核对，若发现相关条目不吻合率＞6%，需要将该组数据重新录入[12]。复审安排督导专家组成核心小组负责集体复审工作，确定问题统一判断的尺度，争取对每一个存在的问题都做到查实、查严、查细，对每一份问题病案的判定都要做到有理有据。

综上所述，建立督导检查方案可规范临床医师、编码员、录入员、信息传输上报员的工作，降低误填误报率，有利于从源头解决数据的质控问题。