中脑炎性肌纤维母细胞瘤一例

朱红 周石 程芝梅 顾芳

原发于颅内的炎性肌纤维母细胞瘤较为罕见，临床及影像表现无特异性，术前诊断困难。现报道一例中脑炎性肌纤维母细胞瘤，并回顾文献，总结其影像学特点。

病例资料患者，男，21 岁，因右手麻木伴右侧肢体乏力两个月，视物模糊半个月入院。查体：左眼睑下垂，眼球稍内陷，左眼球外展活动可，向上下内侧运动受限，右眼球活动正常。双瞳圆形不等大，左2.5 mm，右2.0 mm，对光反射灵敏。双侧额纹存在，左侧鼻唇沟变浅。右侧肢体肌力4 级，左侧肢体肌力5 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规白细胞：6.47×109/L，中性粒细胞计数6.3×109/L，中性粒细胞百分比65.3%，血红蛋白157 g/L，红细胞4.8×1012/L。

CT 示左侧脑桥区占位。MRI 平扫示中脑背盖左份见类圆形结节，大小约1.6 cm×1.6 cm，T1WI 等信号（图1a），T2WI 稍高信号（图1b），FLAIR 高信号，DWI 未见明显扩散受限（图1c），ADC 值不低（图1d），病灶累及相邻左小脑上脚及左背侧丘脑，中脑导水管受压偏移，未见明显梗阻，周围见环形水肿带，MRI 增强显示病灶呈明显均匀强化（图1e、1f），SWI 显示病灶呈明显高信号，PWI 显示病灶灌注明显减低（图1g、1h），MRS 显示Cho 峰稍有增高（图1i、1j），DTI 显示病灶区域神经纤维束中断，FA 值减低，周围神经纤维束受压移位。诊断：中脑胶质瘤。

术中所见：行中脑肿瘤切除术，于中脑膨隆处切开中脑，肿块质韧，色略白，血供中等，与周围组织有明显水肿带，先行颅内减压，沿水肿带分离，近全切除肿瘤，大小约3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm。

病理及免疫组化：镜下观，病灶以纤维母细胞和肌纤维母细胞增生为主，瘤细胞呈梭型，胞浆淡红色，其间可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润（图2）。免疫组化：VIM（+），SMA（+），ALK 浆（+），Desmin 少数散在（+），CD30（-），Caldesmon（-），LCA（-），EMA（-），CD163（+），CD68（+），GFAP （-），CK （-），S100 （-），Olih-2 （-），CD15 （-），Myogenin（-），MyoD1（-），P53（-），SYN（-），PR（-），CD34（-），CD3（-），CD20（-），Pax-5（-），CDIa（-），PLAP（-），CD138（-），CD21（-），Ki67 增强指数约5%。病理诊断：炎性肌纤维母细胞瘤。

讨论炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种来源于间叶组织较为罕见的肿瘤，儿童和青少年好发，可发生于各个器官，其中以肺和肝为常见发病部位，颅内较少见［1］。本例患者20 岁，病灶发生于中脑。IMT 的病理学定义一直存在争议，最初被认为是炎性假瘤的一部分，也称为假肉瘤样肌纤维母细胞瘤、纤维粘液样病变、浆细胞肉芽肿等［2］。直到2002 年WHO 软组织肿瘤分类最终将其归入软组织肿瘤范畴［3］。在2013年WHO 软组织肿瘤分类中，将IMT 归属于成纤维细胞/肌纤维细胞瘤组的中间恶性肿瘤（很少发生转移）［4］。

临床表现：IMT 临床表现因肿瘤部位而异［5］，Kim 等［3］报道头痛是颅内IMT 最常见的症状，其次是视觉障碍和癫痫，症状和体征可随肿瘤切除而消失［6］。部分起源于脑膜的IMT 患者有炎症反应的实验室表现，如低色素小细胞性贫血、免疫球蛋白增加及血沉升高，可有白细胞升高的表现［5］。脑干病变可出现交叉性瘫痪，既病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。本例患者病灶位于中脑背盖左份，累及相邻左小脑上脚及左背侧丘脑，中脑导水管受压偏移，可能侵及动眼神经、滑车神经，故临床表现为右手麻木伴右侧肢体乏力、视物模糊，伴有左侧眼球运动障碍及右侧肢体肌力减低。

病理学特征：镜下见成纤维细胞或肌成纤维细胞增殖，伴炎性细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，且它们之间的比例是变化的［7］。间变性淋巴瘤激酶（anapastic lymphoma kinase，ALK） 基因主要与IMT 的局部复发有关，与远处转移无关，其可能作为中枢神经系统外的IMT 预后指标，但在中枢神经系统患者中的机制还远未阐明，因为发生于中枢神经系统的IMT 罕见［8-10］。本例患者的ALK（+）。术后随访10 个月，患者暂无复发。

影像学表现：IMT 具有不同程度的纤维组织增生，炎性细胞浸润、凝固性坏死及炎性过程中的动态变化。根据其组织成分及病变的发展过程，IMT 具有不一样的影像学表现，致IMT 的影像学表现缺乏特异性。相关颅内IMT 影像学表现报道更少［11］。CT 检查病灶呈软组织实性肿块，密度均匀或不均匀，轻中度强化或显著强化［12］。MRI 平扫示T1WI 低信号，T2WI 低/稍低信号，这可能由于病灶以纤维成分为主，缺乏移动质子［13］。增强后病灶呈明显强化［14］，因此亦称为高血管性肿瘤。MRI 上肿瘤表现为局部侵袭，类似于常见的侵袭性恶性肿瘤表现［15］，如病灶呈分叶或边缘不清等表现［16］。动态增强MRI 和DWI 结合模数转换器评估可以提高MRI 区分头颈部肿瘤的良恶性，表征不同肿瘤的不同组织学类型。这些新的成像技术也可能有助于IMT 和其他肿瘤的鉴别诊断。但IMT 的fMRI 报道较少，部分病例在DWI 可呈轻度高信号或轻度低信号［16］。而本例患者发生于中脑，临床较为罕见，影像特点如下：（1）MRI上病灶呈T1WI 等信号、T2WI 稍高信号影，周围见环形T1WI 低信号、T2WI 高信号，FLAIR 呈高信号，MRI 增强呈均匀明显强化，这与上述文献报道的影像表现相符。（2）fMRI，DWI 呈低信号，ADC 值不低，PWI 示病灶灌注明显减低，MRS 示Cho 峰稍增高。SWI 上呈明显高信号。DTI 显示病灶区域神经纤维束中断，FA 值减低，周围神经纤维束受压移位。

本例患者病灶位于中脑，应与脑干疾病鉴别。（1）梗死，中老年居多，常伴高血压和糖尿病，多为单侧性，呈腔隙状、小斑片状，T1WI 低信号，T2WI 高信号，灶周无水肿，占位效应轻，增强呈斑片状或环形强化［17］。（2）炎症，青壮年多见，常对称发病，有前驱感染病史，呈斑片状，T1WI 低信号，T2WI 高信号，灶周无水肿，无占位效应，增强无强化［18］。（3）胶质瘤，儿童多见，单侧发病，病程缓慢，呈肿块状，T1WI 低信号，T2WI 高信号，多伴有灶周水肿，有占位效应，增强多呈肿块状轻度强化。（4）转移瘤，中老年居多，有原发肿瘤病史，常合并脑内转移，呈结节状，T1WI 低信号，T2WI 高信号，合并出血时T2WI 为低信号，灶周水肿明显，有占位效应，增强呈明显结节状强化或环状强化。

治疗：IMT 多以手术切除为主，术后是否行放化疗尚不明确，对侵袭性较强的IMT 可行辅助放化疗［1,12］。IMT 具有轻度恶性肿瘤的表现，曾有复发转变为肉瘤的病例［1］，因此术后随访也是必要的。

诊断体会：IMT 是一种中间恶性肿瘤，但较少表现为局部侵袭、复发、远处转移和恶性转化等特征，全身组织器官皆可发病，颅内少见。回顾本例，常规CT 与MR 成像缺乏特异性，诊断较为困难。当患者为儿童或青少年，MRI 平扫示病灶在T1WI 呈低信号，T2WI 上呈低/稍低信号，增强后呈明显强化，DWI 呈轻度高信号/轻度低信号，且患者有炎症反应的实验室证据时，应考虑IMT 可能。可应用PWI和DTI 等弥补常规成像技术的不足，提高术前诊断率，但确诊仍需病理学检查。手术切除是必要的治疗手段，术后放化疗尚存在争议，应根据患者具体情况定制最佳治疗方案。