修复骶尾部缺损的皮瓣选择

刘小俊，刘云峰，金新源，丁 盛

（苏州市立医院北区烧伤整形外科，江苏 苏州，215000）

骶尾部皮肤软组织缺损常见的病因有压疮、烧烫伤、感染、肿物切除等，最为常见的是压疮，经久不愈，有效修复方法有皮瓣、皮肤牵张器等，常用的皮瓣主要是旋转皮瓣、V-Y推进瓣、肌皮瓣，近年来随着对臀部穿支解剖的深入了解和临床实践的不断丰富，穿支皮瓣亦已广泛应用于修复骶尾部软组织缺损[1]。我科于2017年10月 至2019年12月收治19例骶尾部软组织缺损患者，针对患者的全身情况及创面的具体情况，采取个体化手术治疗方案，主要根据创面大小及深度阶梯化选择不同皮瓣移植方法修复。报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男13例，女6例；年龄27～88岁，平均61.8岁±18.99岁。13例为截瘫或脑外伤后长期卧床压疮患者；4例为局部感染或窦道，1例慢性溃疡，1例为烧伤后骶尾部瘢痕破溃。创面经换药等常规方法治疗未能治愈。入院检查：缺损范围为3cm×2cm～16cm×12cm，深度为皮下脂肪层直至骶骨外露（见表1）。13例压疮患者均伴不同程度全身营养不良、感染、贫血及低蛋白血症。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗全身治疗：入院后对于贫血、低蛋白血症患者采用全身支持治疗，包括输血、输白蛋白，改善患者的全身营养情况。根据创口分泌物细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。失禁患者留置导尿管。局部治疗：有黑色坏死物覆盖者先扩创、引流换药甚至VAC负压吸引3天至5天。术前锻炼俯卧位姿势。瘢痕破溃者需考虑恶变，扩创时预约冰冻病理，以便较早明确扩创范围，彻底清除可能癌变组织。术前 3 d 及当日创面用 3% H2O2、生理盐水及洗必泰液冲洗后，用呋喃西林或洗必泰湿纱布湿敷。

1.2.2 手术方法①皮瓣设计：a.对于创面直径小于5cm患者使用任意皮瓣：包括Z型皮瓣、O-Z皮瓣、单侧旋转皮瓣或双侧旋转皮瓣；b对于5cm以上患者行臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣或岛状皮瓣旋转移位修复；c对于经多次任意皮瓣手术修复、瘢痕纵横血运难以保证、及皮下腔隙较大者使用臀上动脉为蒂的肌皮瓣转移修复。

②皮瓣切取及转移：首先将骶尾部创面用碘伏纱布覆盖并缝合固定，距创缘0.5～2.0 cm 处用亚甲蓝标记，沿标记线外垂直切开皮肤后改用电刀分离，以减少出血。完整切除坏死及周围瘢痕组织，凿平骶尾部突起骨组织，电凝止血，骨面渗血处用骨腊、明胶海绵止血，创口洗必泰纱布湿敷。对于任意皮瓣，比如旋转皮瓣可以如图按设计线垂直于皮肤切开至深筋膜；对于穿支螺旋桨皮瓣，选择偏心设计，沿皮瓣设计的标记线中内、上缘垂直切开皮瓣上端全层皮肤至深筋膜层，紧贴深筋膜向穿支处分离皮瓣，注意寻找穿支血管，分离主穿支血管后，开始分离皮瓣外、下缘，一般保留1根到2根穿支血管，供瓣区宽度不超过8cm，可直接拉拢缝合，供瓣区宽度＞8cm，设计同一穿支的双叶瓣以接力关闭供瓣区；切取臀大肌肌皮瓣时，选择臀上动脉为蒂，皮瓣在下段分离臀大肌肌肉蒂后向内旋转90°，肌肉断端彻底止血填塞骶尾部空腔，分层间断缝合，瓣下放置负压引流球，适当分离供区周缘皮下，供瓣区直接拉拢缝合。

1.3 术后处理

术后3周内尽可能采用俯卧位、单侧卧位，护理协助更换体位，禁止坐位，以免切口裂开。有条件者可卧悬浮床。当负压引流量连续 3 d 逐渐减少并24 h 引流总量＜20 mL 并可拔除负压引流管，如放置皮片引流术后48小时内可拔除。术后第1周静脉使用抗生素预防感染，根据术前创面分泌物细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素。一般隔日换药直至拆线。

2 结果

本组行单侧旋转皮瓣5例、双侧旋转皮瓣2例、Z型皮瓣2例、O-Z皮瓣1例，臀上动脉穿支皮瓣8例，肌皮瓣1例。术后19例皮瓣均成活、17例切口Ⅰ期愈合，2 例术后仍有渗液单针裂开，经换药治疗术后一月愈合。19例均获随访，随访时间 2～28 个月，平均8个月。皮瓣色泽、质地及弹性好，修复后臀部外形平整，无复发。

表1 19例骶尾部缺损患者的一般资料及选择皮瓣类型

典型病例1.患者男，31岁，骶尾部近臀沟处皮肤软组织感染，局部破溃渗液2月余，换药两月仍有两处窦道，局部组织瘢痕化，予以单侧旋转皮瓣修复，缝合后无明显张力(图 1)，术后愈合顺利，病理示：皮肤窦道。

典型病例2.女性，29岁，头部颅脑外伤后骶尾部压疮，创面直径约5cm，深至肌肉浅面，予以两侧旋转皮瓣旋转推进修复（图2），术后卧悬浮床2周，皮瓣切口愈合好。

典型病例3.男性，84岁，截瘫致骶尾部压疮伴感染，局部破溃渗液2月余，予以扩创切除周围瘢痕一期行臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣修复术（图3）。术后皮瓣成活，外形可无臃肿。

典型病例4.女性，72岁，腰部损伤下肢截瘫，曾两次因骶尾部褥疮行皮瓣修复术，两侧臀部皮肤可见不规则手术切口瘢痕，并骶骨外露，创周皮下组织缺损较大。选择右侧臀上动脉为蒂的臀大肌肌皮瓣，臀大肌外下方肌束离断止血，向内旋转45°后肌瓣填塞空腔，皮瓣缝合后张力小，愈合顺利（图4）。

3 讨 论

骶尾部创面最常见的是压疮，但也有烧伤、感染、瘢痕及肿物切除后创面。因处于受压部位，植皮耐磨性差，容易复发，因而骶尾部创面基本以皮瓣转移的方法来修复。

3.1 随意型皮瓣

臀部皮肤软组织通常较厚而松弛，通常直径＜5cm的创面可以随意型皮瓣修复，因臀部血运丰富，随意型皮瓣长宽比可适当加大，皮瓣顶端不易缺血坏死;如一侧设计的皮瓣仍欠缺，可在对侧设计形状相同、方向相反的皮瓣，从而动员相对多的组织量用于修复，必要时结合推进皮瓣设计，组织转移时可减少张力[2]，创伤相对小，无继发创面需修复；术前注意估算皮下潜行间隙可能较大，因而切勿仅估计创面外口的大小来设计皮瓣，导致蒂部软组织不足，影响皮瓣血运。缝合时务必分层缝合，分散皮肤表面张力，保护皮瓣血运同时又减少了空腔遗留的可能性。综上所述，任意皮瓣包括单侧或双侧旋转皮瓣设计简单、血运可靠，尤其适用于直径小于5cm的压疮[3]。

3.2 穿支皮瓣1993年 Koshima 等[4]

首先报道了以臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮，此后对穿支皮瓣的研究逐渐增多。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基础上不断改进而成的一种只含皮肤和皮下脂肪的皮瓣，有独立的穿支血管供血。研究发现平均每侧臀区有21 根穿支，平均每100cm2有5个穿支。臀上动脉穿支数为（5±2）支，内径为（0.6±0.1）mm，分布范围为（69±56）cm2，主要分布于髂后上棘和大转子内侧2/3 处，解剖标志固定，变异少[5]。因而只要能在缺损部位邻近皮肤上用多普勒超声探测仪探查到搏动较为有力的穿支，理论上就可以设计穿支皮瓣进行修复。本组典型病例3患者缺损直径6cm伴有骶骨外露，选择偏心的穿支螺旋桨皮瓣，皮瓣宽度不超过8cm供区可以适当分离皮下直接拉拢缝合[6]。对于直径更大的缺损，可以设计同一穿支的双叶皮瓣，在深筋膜浅面分离，接近穿支周围后将皮瓣旋转后可覆盖缺损，无需将穿支分离骨骼化，供区用双叶瓣的小叶进行接力修复，小叶供区则可拉拢缝合。

由于臀上动脉穿支皮瓣不切取主要供血动脉、一般不需携带肌肉和筋膜，减轻了供区的损伤，设计比较灵活，皮瓣移位修复后受区亦无明显臃肿，兼顾了美观及功能，使得臀上动脉穿支皮瓣在骶尾部较大的创面修复中成为主要考虑的方法。

3.3 肌皮瓣

臀大肌是臀部最大梭形肌，具有丰富血供，因臀上动脉和臀下动脉两条主要营养供血，肌肉组织量大，并可以一条供血动脉为蒂作较大幅度旋转移动，属于双血管型皮瓣，适合填充腔隙，能够充填感染、坏死所导致的烧瓶底样软组织缺损，抗感染能力强。本组典型病例4患者第三次压疮复发，经历了旋转皮瓣和左臀部穿支螺旋桨皮瓣手术各一次，创面周围瘢痕纵横且软组织缺损严重，为保证血运，最终选择右侧臀上动脉为蒂的肌皮瓣修复取得了成功[7]，术中注意切取肌皮瓣时要将皮肤、筋膜、肌肉缘用丝线作临时缝合固定，防止相互分离导致皮肤坏死。同时肌皮瓣切取损伤臀部肌肉、容易导致关节不稳，手术创伤较大，非万不得已尽量避免选择。

3.4 修复骶尾部缺损的皮瓣类型选择

本组主要依照创面直径的大小来选择修复所用皮瓣，直径 小于5cm 左右的缺损，设计任意皮瓣包括单侧或双侧旋转皮瓣等修复缺损，直径大于5cm的缺损选择穿支螺旋桨皮瓣皮瓣，多次手术后瘢痕较重伴有巨大软组织缺损的病例选用臀上动脉为蒂肌皮瓣；由于骶尾部创面发生的具体部位、形状大小、深浅各异，需结合患者的全身情况、能否耐受较大组织创伤，在此我们依然遵循皮瓣修复的阶梯，既能修复创面，又不额外增加患者的手术创伤[8，9]。

3.5 护理要求

骶尾部创面患者往往不能自主翻身、手术位置特殊，围手术期护理不容忽视。A密切观察移植皮瓣的温度、色泽、毛细血管充盈度等血液循环情况，术后皮瓣出现苍白、皮温低考虑动脉供血障碍，首先检查蒂部有无受压、妥善固定引流管。B病人宜采取俯卧位和两侧卧位交替进行，尽量2小时内更换体位。取俯卧位时病人双肩及下颌部等易受压，需用软垫，侧卧位时用R型侧身垫，预防其它部位压疮的发生;C 留置导尿到拆线，做好会阴护理；少渣流质饮食三天，减少大便次数，便后温水清洗肛周皮肤，肛周涂呋喃西林扑粉，预防切口可能污染[10]。

4 结论

本报导中 19例患者骶尾部创面采用不同类型的皮瓣手术修复后皮瓣均成活，血运可靠，切口愈合良好。因此根据患者的全身情况和局部创面大小，依据皮瓣修复的阶梯、个体化选择适合的皮瓣类型，既能保证较可靠的皮瓣修复，又减少患者的身心痛苦和护理负担，提高了患者生活质量。