横切法内眦赘皮矫正术联合眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术

代雪莲，张永红，李存涛

（郑州大学附属郑州中心医院皮肤外科，河南 郑州，450006）

内眦赘皮又称“蒙古皱襞”，多属先天性。据统计，40%左右东方人有内眦赘皮[1]。内眦赘皮由内眦皮肤上方半月形蹼状皮肤皱褶遮盖泪阜所致，遮挡部分视线，易引起假性内斜视，若是重睑，则由于赘皮覆盖形成“半双”，影响视野及颜面部美观[2]。资料表明，约70%单睑患者伴有内眦赘皮[3]。手术是内眦赘皮首选治疗手段，主要通过皮瓣法调整内眦皮肤状态，增加构成眼睑水平皱襞，以改善内眦部垂直向张力过大，常见术式有倒L成形法、横切法内眦赘皮矫正术等[4]。但临床学者关于选择何种术式仍存在一定争议。重睑术为整形美容外科最常见手术，行内眦赘皮矫正术时，同期行重睑术，更加符合美学标准[5]。横切法内眦赘皮矫正术简单易行，切口隐蔽，瘢痕轻；眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术是最常见重睑术，固着牢固，双眼生动，重睑效果确切[6]。本研究选取我院双侧单睑伴内眦赘皮96例，探究横切法内眦赘皮矫正术+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术治疗疗效及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月～2019年12月双侧单睑伴内眦赘皮96例，根据手术方案不同分组，各48例。对照组女44例，男4例，年龄18～38岁，平均（24.82±3.09）岁，内眦赘皮程度：轻度14例，中度25例，重度9例，内眦赘皮类型：上睑型17例，倒向型17例，内眦型14例；观察组女45例，男3例，年龄18～39岁，平均（25.21±3.35）岁，内眦赘皮程度：轻度15例，中度23例，重度10例，内眦赘皮类型：上睑型17例，倒向型16例，内眦型15例。2组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）均符合《眼科学.第8版》[7]中相关诊断标准；（2）眼球正常、睑裂完全闭合；（3）患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准（1）外伤、创伤所致内眦赘皮；（2）内眦赘皮伴上睑下垂；（3）内眦赘皮二次矫正；（4）合并其他眼部疾病；（5）瘢痕体质；（6）严重精神障碍性疾病；（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方 法

1.3.1 观察组行横切法内眦赘皮矫正术+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术。眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术：术前根据患者脸型、上睑表现及解剖特点，设计重睑切口形状。微闭眼，翻转上眼睑，测量睑板最高点、上睑游离缘间垂直距离；沿切口线切开皮肤、眼轮匝肌，暴露上睑提肌腱膜，分离轮匝肌，明确眶隔位置，外侧眶隔作切口，打开眶隔，确定眶隔前壁，与上睑提肌腱膜融合；适当去除轮匝肌及切口上缘多余皮肤，保留肌下毛细血管网；于瞳孔中央，近内、外眦处作睑板轮匝肌-上睑提肌腱膜三点固定（7-0尼龙线），打结后睫毛轻微上翘为最佳固定高度；皮肤间断融合。同期行横切法内眦赘皮矫正术：术前设计：向鼻侧牵拉内眦赘皮，以内眦点为A点，松开后A点对应内眦赘皮投影为B点，连接A、B点，由内眦向鼻侧做“一”字形标记线，切口设计图见图1 a，术毕切口图见图1 b。手术操作：仰卧位，2%利多卡因局麻，沿设计线做切口，至眼轮匝肌浅层，沿AB线将皮肤切开，将下睑切口下缘皮下与眼轮匝肌间向下分离1 cm左右，松解皮下增厚筋膜组织（眼科剪），剪除错构眼轮匝肌纤维与内眦韧带浅层，松解内眦部张力，根据实际需求按骨膜附着方向缩短内眦韧带（电凝缩短法），使鼻侧切口端与B点皮肤自然重合。

1.3.2 对照组行倒L成形法+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术。眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术同观察组，同期行倒L成形法。术前设计：A点：内眼角在皮肤表面投影点；B点：赘皮游离缘与A点水平交点；B点向鼻侧伸拉，距阜内侧2 mm、距下睑边缘1 mm分别为C点、D点；4点连线呈倒“L”型，切口设计图见图2 a，术毕切口图见图2 b。手术操作：仰卧位，2%利多卡因局麻，沿倒L型线切开皮肤，分离皮肤与眼轮匝肌，松解皮下增厚筋膜组织（眼科剪），剔除眼轮匝肌及粘连组织，缝合A、C点皮肤，于D点向下睑外移，修剪并缝合多余皮肤。术后常规给予抗生素眼膏，重睑切口加压包扎24 h，内眦部普通纱布包扎，常规口服抗生素3 d，术后7 d拆线，期间忌辛辣刺激食物及剧烈运动。

1.4 观察指标

（1）术前、术后7 d、术后3个月内眦赘皮间距（MED）、内眦间距（ICD）、睑裂长度（PFW）。MED：即双侧内眦赘皮点距离；ICD：左右两内眦点间距离；PFW：同侧内眦点到外眦点距离。（2）并发症。（3）术后7 d、术后3个月瘢痕评分，采用温哥华瘢痕量表（VSS）及POSAS疤痕评价量表评估。VSS包括血管分布（0～3分）、色泽（0～3分）、柔软度（0～5分）、厚度（0～4分）四个方面，共0～15分，分值越高，瘢痕越严重。POSAS由观察者评价得分（OSAS）+患者评价得分（PSAS）得出，OSAS包括色素沉着程度、血管化情况、厚度、柔软度、凹凸度；PSAS包括柔软度、颜色、凹凸度、厚度、疼痛感、瘙痒感；所有参数分为10级，正常皮肤为1，疤痕严重为10；各有一个综合评分附带于两个量表后，独立于之前各项目的评分，分值范围为1～10分，分值越高，满意度越低。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以率表示，2组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MED、ICD、PFW

术前两组MED、ICD、PFW无显著差异（P＞0.05）；术后7d、术后3个月两组MED、ICD低于术前，且观察组低于对照组，两组PFW高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）；术后3个月两组MED、ICD高于术后7d，PFW低于术后7 d（P＜0.05）。见表1。

2.2 并发症

观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 瘢痕评分

术后7 d、术后3个月观察组VSS评分、POSAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3、4。

2.4 典型案例

女，21岁，既往无治疗史，由于内眦部上下睑眼轮匝肌错位就诊。按横切法设计内眦部切口，三点法设计重睑线。术后7 d拆线，伤口愈合好。随访3个月，内眦赘皮基本矫正，无清晰瘢痕组织，睑裂正常开大，眼睑缘线条流畅，眼型较为自然，且皮肤性状、颜色等均可与天然重睑媲美，患者美观满意度较高，见图1 a～d。

3 讨论

临床普遍认为，内眦赘皮矫正目的在于去除内眦赘皮，改善眼裂，治疗关键在于分离错构眼轮匝肌，缓解表面张力，重建内眦角[8-9]。研究报道，单睑伴内眦赘皮患者采用内眦赘皮矫正术联合重睑成形术可取得良好疗效[10-11]。现阶段，重睑成形术方法较多，眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术是应用最为广泛的术式之一，重睑效果已经大量临床实践证实，其具有以下优势：固着牢固，重睑形态持久；可同时对轻微上睑下垂进行矫正；睫毛外露上翘，重睑形态自然逼真[12]。内眦赘皮矫正术亦方法较为多样，但由于手术设计复杂、组织创伤大、瘢痕增生、复发等原因，尚无一种方法能适用于各类型内眦赘皮，成为“金标准”。目前，Z成形术、V-Y成形术、倒L成形法、横切法为临床常见内眦赘皮矫正术。Z成形术较为灵活，可根据赘皮类型及程度调整切口位置、皮瓣外观、扭转角度等，单个Z字皮瓣（Rogman法、Stallard法、Park法），Stallard法可从根本上矫正皮瓣错位问题，但愈合后瘢痕正好通过内眦部，瘢痕增生明显；复合Z字瓣（如Mustarde法、Spaeth法、Converse Z法）矫正极重度内眦赘皮疗效显著，但瘢痕明显，形态不自然[13]。V-Y成形术：于内眦部行横向Y字形切口，分离皮下组织后向鼻侧牵拉皮瓣，切口行V字形缝合，最大难点在于如何兼顾重建内眦部解剖结构与避免瘢痕[14]。倒L成形法通过将内眦部错位眼轮匝肌完全剪断，并折叠缝合内眦韧带，延长下睑缘切口，达到双重减张目的，同时其开大内眦角，利于内眦解剖关系恢复，对不同类型内眦赘皮均可取得良好效果[15]。但倒L成形法手术操作复杂，易引起皮瓣坏死，且附加切口较多，增加术后并发症，并遗留较大瘢痕面积，影响面部美观[16]。横切法内眦赘皮矫正术简单易行，横向切开内舭部，行皮下分离松解、修剪塑形后缝合，其切口方向与睑周皮肤线走形一致，且切口隐蔽，术后张力小，瘢痕轻。

表1 两组MED、ICD、PFW对比（±s，mm）

表1 两组MED、ICD、PFW对比（±s，mm）

注：与同组术前相比，a P＜0.05；与同组术后7 d相比，b P＜0.05

表2 两组并发症对比n（%）

图1 观察组典型案例 a切口设计,b 术毕切口，c完成手术睁眼照,d术后3月

与倒L成形法相比，横切法内眦赘皮矫正术具有以下优势：（1）手术设计与实施时，避免皮瓣转移角度或推进长度的限制，修剪错位异构的眼轮匝肌及粘连组织更为充分，并将内眦韧带固定于鼻背筋膜，最大程度缩短MED、ICD，增加PFW，减轻内眦皮肤张力；（2）向下睑方向延伸使张力充分松解，切口线与重睑切口不连续，且顺应应睑周朗氏线，同时，避免过多修剪切口上下方皮肤，仅将皮下组织粘连充分分离，使表面皮肤自行舒展；（3）设计原理简单、创伤较小，减轻对内眦结构的损伤，降低术后并发症发生风险，促进术后瘢痕愈合[17]。本研究数据显示，术后7 d、术后3个月两组MED、ICD低于术前，且观察组低于对照组，两组PFW高于术前，且观察组高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明横切法内眦赘皮矫正术+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术治疗双侧单睑伴内眦赘皮患者，可有效缩小MED、ICD，增大PFW，且并发症少，增加手术安全性，与上述分析一致。既往研究多从采用VSS量表评估单睑伴内眦赘皮患者术后瘢痕程度，但该量表的物理参数无法明确区分瘢痕挛缩度与柔软度，且不能准确评估微小数据瘢痕，具有一定局限性。而POSAS包括观测者评价标准与患者评价标准，且包含一个独立于之前各项目评分的综合评分标准，可行性、可靠性更强，更合适内眦赘坡微小瘢痕评估[18]。本研究采用双量表评估，数据显示，术后7 d、术后3个月观察组VSS评分、POSAS评分低于对照组（P＜0.05）。提示横切法内眦赘皮矫正术+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术治疗双侧单睑伴内眦赘皮患者，可减少瘢痕面积，这与该术式创伤较小、对内眦结构损伤更轻微等直接相关。

表3 两组VSS评分对比（±s，分）

表3 两组VSS评分对比（±s，分）

本研究还发现，术后3个月两组MED、ICD高于术后7 d，PFW低于术后7 d（P＜0.05），提示两种术式治疗双侧单睑伴内眦赘皮患者均存在MED、ICD、PFW回缩。郭腾[19]研究中，对32例内眦赘皮患者行改良Z成形术，患者术后1期愈合，内眦形态良好，无手术疤痕，随访显示，与术后即刻相比，术后6个月MED、ICD、PFW均出现回缩，与本研究结论一致。分析认为，术后早期，内眦部皮肤与皮下组织质地疏松，且抗拉力较差，存在一定程度回缩，虽然进行伤口处固定，但仍易发生移位，组织相对位置发生改变；术区瘢痕在术后3个月形成并软化萎缩，进而产生回缩[20]。

内眦角美学问题：美观内眦角应具备无内眦赘皮、泪阜适宜暴露、内眦角曲线流畅（呈“马蹄”型）等特点。精准定位新的内眦点是内眦手术关键点之一。有学者认为，当睑裂轴与水平线为10°夹角，内眦角为60°～70°时，内眦形态最为美观、自然[21]。在新内眦点定位时，上翘型睑裂轴会受到较大影响。笔者认为，适度下移新内眦点，可使睑裂一定程度上翘，营造出一种生动、活泼的感觉，但需根据术区条件、手术具体操作、患者追求等做出调整。另外，关于内眦部皮瓣处理，应注意：（1）切口位置：尽量选取皮肤较薄的区域；（2）皮瓣大小：过大会导致疤痕明显，过小会导致矫正不足，应最大程度适应切口范围；（3）皮瓣血运：皮瓣血运与皮瓣存活密切相关，术中应注意保护皮下血管，减少剥离损伤，最大程度增加皮瓣成活率。

表4 两组POSAS评分对比（±s，分）

表4 两组POSAS评分对比（±s，分）

综上可知，横切法内眦赘皮矫正术+眼轮匝肌-上睑提肌固定重睑成形术治疗双侧单睑伴内眦赘皮患者，可有效缩小MED、ICD，增大PFW，减少瘢痕面积，且并发症少，安全性高。