自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻术的临床评价

许炎龙，李建兵，倪 涛

（1.上海艺星医疗美容医院整形外科，上海，200050；2.上海第九人民医院整复外科，上海，200011）

鼻子位于面部中央，其外形美受到广大爱美人士的关注，鼻部的美观要考虑鼻子长度、坡度、90°鼻唇角、85°鼻尖角、130°鼻额角等，而且因为而因中国人的鼻子具有鼻根起点低、鼻背夹高、鼻长短及鼻翼宽等特点，导致进行鼻整形的手术者也越来越多[1-2]。鼻整形术主要是将各种各种材料放入鼻部，来将鼻部的形态改变，在临床美容整形中较为常见[3]。移植材料的选择是手术成功的关键，而人工非生物材料在临床阿基我诶常用较为常用，如膨体聚四氟乙烯及硅胶假体等，具有一定的效果，但其具有一定的排异反应，在临床应用有限[4]。而随着临床研究的不断突破，自体软骨在鼻整形中应用广泛，包括鼻中隔软骨、耳甲腔软骨等，均具有具有维持时间长、并发症少等优点，在临床应用于广泛，而自体肋软骨是鼻部整形中应用较多的材料，且具有一定的整形效果，但其单一使用术后易出现弯曲、变形等并发症发生[5-6]。故结合上述两种材料的机制，本研究将重点观察自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻的效果，并探讨其安全性。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年1月-2020年1月进行隆鼻术治疗的126例患者临床资料，将采用硅胶假体治疗的60例患者归为对照组，将采用自体肋骨联合硅胶假体治疗的66例患者归为观察组。对照组男7例，女53例；年龄22-46岁，平均年龄（27.25±4.32）岁；就诊主要原因：鼻尖低平12例，鼻小柱短小20例，鼻背低平16例，鼻孔偏圆12例。观察组男8例，女58例；年龄20-47岁，平均年龄（27.46±4.54）岁；就诊主要原因：鼻尖低平13例，鼻小柱短小22例，鼻背低平18例，鼻孔偏圆13例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①鼻部结构基本正常；②肋软骨供区组织正常；③鼻背组织量充足；④年龄≥18岁；⑤均有强烈的手术意愿。（2）排除标准：①有既往鼻整形相关手术；②术区破损；③局部皮肤感染；④无法耐受手术；⑤瘢痕体质。

1.3 方 法

观察组采用自体肋软骨联合硅胶假体：气管插管全麻，作2cm的轴向切口在右侧第7肋骨上，依次将皮肤、皮下组织切开，对肌肉钝性分离，切开肋骨骨膜，向两侧剥离，暴露第7肋软骨，切取约0.5cm宽，3～3.5cm长的软骨组织，止血，缝合，对肋软骨进行雕刻，呈2cm×0.5cm×0.3cm软骨片（2块）及盾状软骨片，备用。用亚甲蓝标记小柱倒V形切口结合鼻翼软骨切口，标记鼻背最高点。分层切开，分离软组织，向两侧对鼻翼软骨牵拉，将鼻翼软骨松解后，显露两侧鼻翼软骨、侧鼻软骨，对鼻中隔软骨暴露、游离。选择第一块2cm×0.5cm×0.3cm软骨片，将其一端切开，组成厚度0.1cm左右的2个蒂相连软骨片，在鼻中隔软骨两侧嵌插，缝合固定，使鼻唇沟与移植软骨呈垂直状态，并低于鼻底线0.1cm。第二块2cm×0.5cm×0.3cm软骨片在鼻中隔软骨-侧鼻软骨短缝固定，将两块软骨合并，与鼻中隔软骨游离端构建三角软骨支架。缝合鼻翼软骨，在鼻尖软骨支架上固定，将鼻基底调整为等腰三角形，形成鼻尖软骨复合体。将盾状软骨移至软骨复合体头部，硅胶假体雕刻鼻假体，置入在鼻骨骨膜位置，与鼻尖软骨缝合固定，缝合切口。

对照组采用硅胶假体：根据患者脸型及鼻部形状，选择L形假体雕刻，对局部进行局麻，作切口在右侧鼻孔上缘，钝性分离鼻骨骨膜、鼻背软骨，在骨膜下对鼻骨剥离，在腔隙内将硅胶假体置入到黄金点，在隧道中插入导引拨片，硅胶假体放置在鼻骨骨膜下，拔出导引片，对假体短壁适当修剪，置于鼻翼软骨内侧角，观察鼻根、鼻背部弧度、高度满意后，缝合，在切口处涂抹金霉素软膏，在右鼻孔填塞无菌棉球。

1.4 评价指标

（1）隆鼻效果：术后随访9个月由患者、医生及第三者评估隆鼻效果，其中①优：患者、医生及第三者均满意鼻部矫正效果；②良：其中两方满意鼻部矫正效果；③一般：一方满意鼻部矫正效果；③差：无一方满意鼻部矫正效果。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）鼻部塑形指标：术前、术后3个月，采用Image pri-plus 6.0测量鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻额角。（3）比较两组并发症（感染、鼻尖皮肤较薄、肿胀、假体外露）发生及二次手术情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 隆鼻效果

观察组隆鼻效果优良率92.42%（61/66）高于对照组51.67%（31/60），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组隆鼻效果比较[n（%）]

2.2 鼻部塑形指标

术前，两组鼻面角、鼻额角、鼻根高及鼻尖角对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3个月鼻面角、鼻尖角及鼻根高均比术前高，且观察组比对照组高（P＜0.05）；两组术后鼻额角对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 并发症、二次手术

观察组并发症发生率7.58%（5/66）及二次手术率1.52%（1/66）均低于对照组[23.33%（14/60）、13.33%（8/60）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 典型案例

女性，就诊原因为鼻部不美观，术前可明显看出鼻尖突出度不足，鼻根及鼻背高度较低，采用自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻术后3个月，术后患者鼻尖突出度、鼻根及鼻背高度明显增加，鼻尖明显细化，形态自然。见图1-4。

3 讨论

鼻整形在临床受到广大喜爱，其通过将材料放在鼻梁上，将鼻背的高度提升，并重塑了鼻子的形状，可使鼻部获得较好的美观效果[7]。硅胶假体是常用的移植材料，具有化学性稳定及造型满意的优点，在临床应用较为广泛[8]。但在将硅胶假体置入鼻部后，可形成单纯囊性包裹在体内，术后易出现鼻尖外露及假体歪斜等并发症，且硅胶假体的排异性较高，二次手术率较高[9]。因此，寻找一种可有效改善鼻部形态，减少并发症发生的隆鼻材料具有重要的研究意义。而随着自体软组织在隆鼻术中的应用，其可有效避免人工非生物材料的排异，可有效提升移植的存活率，提升整形效果，减少并发症的发生[10]。

表2 两组鼻部塑形指标比较（±s）

表2 两组鼻部塑形指标比较（±s）

注：与同组术前相比，aP＜0.05

表3 两组并发症、二次手术比较[n(%)]

图1 术前正位图

图2 术前侧位图

图3 术前设计

图4 肋软骨

图5 术后3个月正位图

图6 术后3个月侧位

本研究结果显示，观察组隆鼻效果优良率92.42%（61/66）高于对照组51.67%（31/60）；术后，两组鼻面角、鼻根高、鼻尖角均高于术前，且观察组高于对照组；观察组并发症发生率7.58%（5/66）及二次手术率1.52%（1/66）均低于对照组[23.33%（14/60）、13.33%（8/60）]，表明隆鼻术中采用自体肋软骨可有效提升临床治疗效果，减少并发症发生，降低二次手术率，具有较高的安全性。与耳软骨及鼻中隔软骨比较，肋软骨供应量充足，对于较为复杂的手术可提供较为充足的软骨原料，且自体肋骨有较高的可塑性，不仅可满足患者的鼻梁高度，也可满足其整个鼻部形态，且自体肋软骨的组织相容性好，在保持鼻部外观中具有优势[11-12]。硅胶假体易产生排斥反应，导致患者的皮肤出现肿胀及变薄等，而鼻组织长期缺血状态，容易导致皮肤溃疡，二次手术率增加[13-14]。而自体肋软骨在硅胶假体与鼻尖部之间置入，可有效提升鼻尖部厚度，避免鼻尖与硅胶假体直接接触，避免鼻尖过度扩张造成鼻部损伤，减少排斥反应，进而减少并发症的发生[15]。

本研究肋骨的切取位置为患者的第7肋位置，该位置深部投影在膈肌最厚处，相比于第6肋，第7肋的位置较为安全，同时在切取的过程中采用弧形拉钩对深度软骨膜进行剥离，可积极的保护肋骨软骨膜下的壁层胸膜，避免对壁层胸膜造成损伤，进而引起气胸。手术暴露出肋骨后，了解骨与软骨的连接的位置较为重要，可通过局部颜色的微小变化识别，其中软骨部分颜色偏白，而骨痿暗灰色[16]。在对软骨膜进行游离时，易逐步变紧，使分离受限，此时可在软骨膜前追加长轴的H形切口，缓解张力，然后继续对软骨膜进行游离，在剥离过程中，避免对软膜膜造成破坏，并保持正确的剥离main，避免出血的发生[17]。且切取的肋骨长度应＜7cm，可保证胸廓骨性结构的完整性。切取肋软骨取出两侧骨皮质后，对其进行雕刻成2cm×0.5cm×0.3cm骨片2片，嵌插在鼻中隔软骨两侧与鼻中隔软骨-侧鼻软骨，可起到较好的支撑效果。但相关研究指出，肋软骨会产生变形，同时年龄越小肋软骨越容易产生弯曲或拧曲，年龄越大肋软骨的质地越硬[18]。为预防术后肋软骨变形，相关研究采用高速磨头对软骨边缘进行打磨，软骨下表面打磨成一个U形槽，并于软骨两侧面雕刻V形槽，将肋软骨的顺应性增加。但自体软骨隆鼻术后弯曲变形仍是临床常见并发症[19]。本研究采用硅胶假体与自体肋软骨联合隆鼻，以硅胶假体对鼻根部进行填充，有效避免远期出现的变形、吸收等并发症发生。

因手术切口多位于乳房下皱襞，站立位时瘢痕较为隐蔽，多数患者均可接受，但同时采用自体肋软骨时应注意以下几点以减少并发症的发生：①在切取自体肋软骨时，操作应谨慎，且切口应尽量选择乳房下壁位置，注意切口美观，在全麻插管手术关闭胸壁时，麻醉医师应观察有无气胸发生，如发生气胸，应嘱咐麻醉师将最大正压压入肺，寻找漏气处，采用6-0可吸收线对裂开的壁层胸膜进行缝合，并在术后嘱咐就医者用力咳嗽，术后根据局部出血量决定是否引流，一般只需彻底后无需进行引流；②在自体肋软骨移植中，应综合评估患者鼻部皮肤组织张力，避免超出软组织承受范围，减少软组织刺穿皮肤的可能性；③应注意雕刻手法及选材，在雕刻时应将表层软骨去除，可有效降低变形的几率[20-21]。但因本研究样本量较小，随访时间有限，可能会在一定程度影响本研究结果，后期应大样本，延长随访时间，进一步分析自体肋软骨联合硅胶假体在隆鼻术中的应用效果。

综上所述，隆鼻术中采用自体肋软骨联合硅胶假体的效果较好，使并发症的发生减少，降低二次手术率，具有较高的安全性。