胸腰筋膜平面阻滞对椎体后突成形术后镇痛及免疫功能的影响

雷苏丹，刘妙惠

椎体后突成形术是骨质疏松椎体压缩性骨折目前常用、有效治疗手段，通过将球囊置入责任椎体，促使压缩椎体高度得以扩张、恢复，纠正正后凸畸形，最大限度恢复脊柱正常线力［1］。由于该种治疗方式具有微创、疗效理想、便于术后早期训练等优势，故而得到临床广泛推广［2］。椎体后突成形术操作时间较短，为预防神经损伤、保证治疗效果，临床多采用局部麻醉方式促使术中操作的顺利开展［3］。但单独进行局部麻醉可导致术后镇痛缺乏，增加患者术后疼痛，提高相关并发症发生风险，不利于患者机体恢复。胸腰筋膜平面阻滞为一种新型阻滞手段，通过阻滞腰段脊神经后支，达到良好腰背镇痛效果［4］。为验证胸腰筋膜平面阻滞在椎体后突成形术中胸腰筋膜平面阻滞的运用价值，本研究对108 例行椎体后突成形术的患者展开探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年11 月—2020 年11 月在龙岩人民医院行椎体后突成形术的患者108 例，依照电脑随机数字表法分为对照组和观察组，每组54 例。对照组中女24 例，男30 例；年龄54～78 岁，平均（64.6±2.3）岁；体质指数18.9～29.5 kg/m2，平均（24.23±2.59）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级28 例。观察组中女25 例，男29 例；年龄54～79 岁，平均（64.6±2.3）岁；体质指数18.8～29.6 kg/m2，平均（24.25±2.60）kg/m2；ASA 麻醉分级：Ⅱ级27 例，Ⅲ级27 例。2 组患者性别、年龄、体质指数、ASA麻醉分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）有手术及麻醉指征者；（2）精神正常，能良好配合研究；（3）患者与家属了解、知情研究内容，自愿加入研究。排除标准：（1）长期酗酒、使用镇痛镇静药物或对阿片类药物成瘾者；（2）穿刺点破溃或感染；（3）伴有凝血功能障碍、免疫系统异常等疾病者；（4）存在器质性病变、恶性肿瘤或急性心血管疾病等急危重症者；（5）糖尿病、高血压等基础疾病控制不佳者；（6）对研究所用麻醉药物过敏者；（7）认知障碍或精神疾病者。

1.3 方法 2 组患者入室后均监测各生命体征，包括血压、血氧饱和度，予以面罩吸氧，氧流量控制在5 L/min。对照组予以局部浸润麻醉：取俯卧位，C 臂机作用下，确定椎弓根体投影，于其外侧约2 cm 以10 ml 1%利多卡因（国药准字H65020294）进行皮肤到关节突关节膜浸润麻醉；同时，应用0.4 μg•kg-1•h-1右美托咪定（国药准字H20133331）实施静脉泵注，50 μg 枸橼酸（国药准字H43020597）进行静脉滴注。观察组在开展局部浸润麻醉的同时，予以胸腰筋膜平面阻滞：将超声低频探头放于脊柱旁矢状位进行纵向扫描，经髂骨图像定位，在椎体横突后旋转探头（角度为90°），到短轴水平显现棘突旁胸腰筋膜间隙，沿着探头外侧利用平面内进针技术进针到髂肋肌和最长肌间，回抽无出血现象后，予以15 ml 0.375%罗哌卡因（国药准字H20090298）注射，另一侧胸腰筋膜阻滞参照以上操作进行。

1.4 观察指标（1）术前、术后4 h、术后1 d、术后3 d 采用视觉模拟评分法（VAS）［5］判断2 组疼痛程度。VAS 评分范围0～10 分，分值越高，代表疼痛越明显。（2）Ramsay 评分标准：1 分：烦躁不安；2 分：清醒，可安静合作；3 分：嗜睡，对指令反应灵敏；4 分：进入浅睡眠，可唤醒；5 分：入睡，呼叫反应迟钝；6 分：深睡，对呼叫无反应。（3）统计2 组患者的麻醉药物用量。（4）术前、术后3 h、术后1 d、术后3 d 收集2 组静脉血4 ml，测量T 淋巴细胞亚群CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞。检测仪器及方法：流式细胞仪，由美国Bection Dickinson 公司生产，按照说明书完成检测。（5）统计2 组不良反应发生率。（6）麻醉前（T0）、术后即刻、术后12 h、术后24 h 采集患者清晨空腹血清样本5 ml，静置3 h后分离血清检测2 组患者白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎性因子。检测试剂及方法：采用酶联免疫吸附法（ELISA）法进行检测，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，按照说明书完成检测。（7）T0、术后即刻、术后12 h、术后24 h 采集患者清晨空腹血清样本5 ml，静置3 h后分离血清检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、血清胰岛素（Ins）等应激激素水平。检测试剂及方法：采用ELISA 法进行检测，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，按照说明书完成检测。

2 结果

2.1 2 组镇痛效果比较 2 组术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后4 h、术后1 d、术后3 d 观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组不同时间VAS 评分比较（，分）

2.2 2 组Ramsay 评分比较 术后2 h、术后4 h、术后1 d 2组Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 2 组不同时间Ramsay 评分比较（，分）

2.3 2 组麻醉药物用量比较 2 组术中舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中、术后瑞芬太尼用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组麻醉药物用量比较（，μg）

2.4 2 组免疫功能指标比较 2 组术前CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 h、术后1 d、术后3 d 观察组CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组不同时间免疫功能指标比较（，%）

2.5 2 组不良反应发生率比较 观察组不良反应总发生率为9.26%（5/54），与对照组的12.96%（7/54）比较，差异无统计学意义（χ2=0.375，P>0.05）。见表5。

表5 2 组不良反应发生率比较 ［例（%）］

2.6 2 组炎性因子比较 T0时2 组IL-6、IL-10、TNF-α 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻、术后12 h、术后24 h 观察组IL-6、IL-10、TNF-α 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 2 组患者不同时间炎性因子比较（，ng/L）

2.7 2 组应激激素水平比较 T0时2 组ACTH、Cor、Ins 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻、术后12 h、术后24 h 观察组ACTH、Cor、Ins 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

表7 2 组患者不同时间应激激素水平比较（，ng/L）

3 讨论

椎体后突成形术是脊柱外科常用治疗方案之一，通过球囊扩张血管成形术和椎体成形术的结合，促使该种手术方式有效弥补了经皮椎体成形术椎体高度恢复欠佳、骨水泥渗透率高等不足，为该病患者提供一种安全、有效治疗方案［6-7］。但由于椎体后突成形术治疗群体多为老年人，其身体功能有所衰退，手术耐受性相对较差，术中不良事件发生风险较高。因此，临床对椎体后突成形术麻醉要求较高。

胸腰筋膜平面阻滞为近年来兴起的一种新型神经阻滞手段，即通过将局部麻醉药物注射到长肌筋膜和多裂肌之间，以起到脊神经后支有关分支阻滞效果，阻止腰神经后支支配区痛觉传递，从而实现镇痛目的［8］。腰神经后支从穿出椎间孔腰神经处出发，朝下走行至同侧周围椎体横突上方（包括外侧支、中间支及内侧支），上方每个分支均含有运动纤维与感觉神经，其中，外侧支从腰髂肋肌后朝外沿背侧分化呈皮神经；中间支走行于腰髂肋肌、胸最长肌间浅出皮神经；内侧支经腰椎副突、乳突间骨纤维管后朝下外浅出分调控腰部后正中线邻近皮肤感觉，并沿途分化成分支调控多裂肌［9］。而在胸最长肌、背部多裂肌间筋膜平面注入局部麻醉药物，借助筋膜间扩散作用，阻滞腰神经后支，形成能将后正中线区完全覆盖的阻滞效果。鉴于此，本研究将胸腰筋膜平面阻滞用于椎体后突成形术中，以期通过此实现临床麻醉及手术疗效的提升。本研究结果显示：观察组术后4 h、术后1 d、术后3 d VAS 评分较对照组明显较低。原因分析：胸腰筋膜平面阻滞把局部麻醉药物注入髂肋肌和最长肌间，可起到阻滞整个脊柱神经后支作用。且局部药物于髂肋肌、最长肌间具有向头侧浸润、扩散特点，可促使患者T12～L3起到良好镇痛效果。除此之外，胸腰筋膜平面阻滞时，局部麻醉药物能横向扩散到硬膜外腔、椎间孔，通过减轻炎症水肿，起到与椎旁神经阻滞类似的效果，从而减轻患者疼痛。与此同时，阻滞时，局部麻醉药物扩散范围存在一定局限，可有效防控局部麻醉药物扩散面积较大而导致下肢神经阻滞的出现。观察组不同时间Ramsay 评分和对照组比无明显差异，提示胸腰筋膜平面阻滞较为理想。观察组术中、术后瑞芬太尼用量较对照组降低，说明上述阻滞方式能减少麻醉药物用量。术后即刻、术后12 h、术后24 h 观察组IL-6、IL-10、TNF-α、ACTH、Cor、Ins 低于对照组，由结果可知胸腰筋膜平面阻滞麻醉能够有效降低患者的炎性反应及应激反应。

以往研究提示，全身麻醉、手术创伤及术后疼痛均可引起细胞免疫功能下降，增加相关并发症发生风险［10］。T 淋巴细胞亚群在机体免疫应答中发挥着重要作用。CD3+T 淋巴细胞显示着外周血内成熟T 细胞含量，CD4+T 淋巴细胞在抵抗感染性微生物及肿瘤细胞反应中起辅助作用。当CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞出现异常时，反映机体免疫功能紊乱，可能存在病理改变。本研究结果显示：术后3 h、术后1 d、术后3 d观察组CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞高于对照组。该现象出现的原因可能为神经阻滞促使患者疼痛反应下降，从而促进其CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞向着有助于机体恢复的方向发展。通过胸腰筋膜平面阻滞的安全性分析，发现2 组不良反应总发生率无差异。提示胸腰筋膜平面阻滞的安全性值得信赖。虽然本研究已经初步得出在椎体后突成形术中胸腰筋膜平面阻滞具有良好镇痛效果，并能改善免疫细胞数量，且具有较好安全性。但本研究设计仍存在着一些不足之处，如患者个体对疼痛敏感性及接受程度存在一定差异性、不同患者机体素质具有差异性等，这均会对最终研究结果造成一定影响。后期还应加强对样本质量的筛查力度，合理控制患者个体因素差异性，并适当增加免疫指标、疼痛应激反应因子等，以进一步证实在椎体后突成形术中胸腰筋膜平面阻滞的良好效用。

综上所述，胸腰筋膜平面阻滞在椎体后突成形术中的运用，可增加术后镇痛效果，改善患者免疫功能，且不会引起诸多不良反应，具有较好实践性，值得临床广泛实践及推广。