中医辨证用药综合疗法联合康复训练治疗膝骨关节炎的临床疗效

秧荣昆

膝骨关节炎是骨科高发病症，患者早期无明显症状，随着病情的发展，易出现肢体活动受限、关节疼痛、晨僵等症状，部分患者甚至会发生关节畸形，严重影响患者的日常生活［1-2］。近年来，随着人口老龄化趋势的加剧，国内膝骨关节炎发病率呈逐年上升趋势，其发病率约为18%，给患者及其家庭带来了沉重的负担［3］。目前，临床治疗膝骨关节炎主要采用物理治疗、康复训练、关节腔内注射药物等方法，可有效减轻患者的临床症状，但预后存在较高的疾病复发风险，疗效欠佳［4］。中医历史悠久，根据膝骨关节炎患者的临床症状将其归于“痹症”“骨痹”范畴，采用中医疗法治疗膝骨关节炎取得了较大进展［5-6］。本研究旨在探讨中医辨证用药综合疗法联合康复训练治疗膝骨关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》中膝骨关节炎的诊断标准［7］，即伴有膝关节僵硬、关节肥大、关节疼痛、活动时疼痛加剧等症状，X线检查提示有骨赘形成；（2）患者同意配合本研究。排除标准：（1）关节畸形者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）下肢神经性症状者；（4）类风湿性关节炎者；（5）对本研究药物过敏者；（6）急性创伤性骨关节炎者；（7）合并感染性疾病者；（8）重症肌无力者；（9）合并骨折者；（10）沟通障碍者；（11）严重器质性功能不全者。

1.2 一般资料 选取贵州中医药大学第一附属医院2018 年5月—2020 年5 月收治的膝骨关节炎患者84 例，按照随机对照原则分为对照组与观察组，各42 例。对照组中男14 例，女28 例；年龄44～73 岁，平均（56.7±9.6）岁；病程：4 个月～8年，平均（3.8±0.7）年。观察组中男15 例，女27 例；年龄41～72 岁，平均（56.5±9.4）岁；病程：5 个月～7 年，平均（3.7±0.6）年。2 组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 入院后2 组给予关节注射药物、理疗等基础治疗。

1.3.1 对照组 对照组给予康复训练：（1）肌力训练，①股四头肌等长锻炼，指导患者取仰卧位，伸直、放平膝关节，吸气，绷紧股四头肌，维持5 s，再呼气放松5 s，交替进行，5 min/次。②站立屈膝锻炼，取站立位，患者双腿一前一后，屈膝、伸膝进行重心转移训练，练习过程中确保伸膝缓慢，使股四头肌、内收肌群、胭绳肌充分放松，随着患者病情的逐步改善可逐渐增加屈膝角度，10 min/次。③直腿抬高锻炼，指导患者取仰卧位，使健侧下肢屈髋、屈膝，维持患侧踝关节屈曲约90°，使膝关节伸直，尽量直腿抬高，维持10 s，再缓慢放下，休息5 s 后重复进行，5 min/次。（2）关节活动度训练，指导患者取俯卧位，患侧膝屈曲，使用弹性强的宽带子套住踝前部，将带子另一端放置在同侧肩部，叮嘱患者用手握住牵拉带展开锻炼，训练时放松膝关节，做患膝被动屈曲锻炼，结合个体疼痛耐受情况适当调节牵拉力度，切忌用力过度，5 min/次。

1.3.2 观察组 观察组在对照组基础上给予中医辨证用药综合疗法治疗：（1）风寒湿痹，表现为肢体肌肉、关节疼痛酸楚、屈伸不利，可累及肢体多个关节，痛处固定，有如刀割，或有明显重着感，或患处肿胀感，畏风寒，得热则舒，舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。采用阳和汤治疗，药方组分：鸡血藤20 g，熟地黄15 g，白芥子15 g，木瓜12 g，肉桂10 g，麻黄10 g，鹿角胶10 g，汉防己10 g，炮姜6 g，甘草3 g。（2）风湿热痹：伴有游走性关节疼痛，可累及一个或多个关节，局部红肿、灼热感，疼痛不可触，活动不便，得冷则舒，皮下可见红斑或结节，常伴发恶风、发热、口渴、出汗、烦躁不安，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或浮数。采用蠲痹汤治疗，药方组分：黄芪25 g，羌活20 g，当归20 g，枸杞子20 g，独活15 g，防风15 g，山茱萸15 g，赤芍15 g，姜黄10 g，川芎10 g，炙甘草8 g。（3）痰瘀痹阻：患者痹阻日久，肌肉关节伴有刺痛感，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌苔白而干涩，舌质紫暗，脉弦涩。采用双合汤治疗，药方组分：当归25 g，川芎25 g，白芍25 g，生地25 g，半夏15 g，陈皮15 g，元胡15 g，白芥子15 g，茯苓15 g，红花10 g，桃仁10 g，甘草10 g。（4）肝肾两虚：膝关节隐痛，腰膝酸软、乏力，遇劳加重，舌质红，少苔，脉沉细无力。采用六味地黄汤治疗，药方组分：熟地20 g，鸡血藤15 g，山药15 g，黄芪15 g，白芍15 g，茯苓12 g，泽泻12 g，无花果12 g，海风藤12 g，当归10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，海螵蛸10 g。药方以水煎煮至300 ml，早晚分服，1 剂/d。2 组均治疗30 d。

1.4 观察指标（1）比较2 组临床疗效。治愈：中医症候积分减少率≥85%，关节疼痛、晨僵等临床症状基本消失，关节活动恢复正常；显效：中医症候积分减少率为65%～84%，关节疼痛、晨僵等临床症状得到明显缓解，关节活动不受限；有效：中医症候积分减少率为35%～64%，关节疼痛、晨僵等临床症状有所缓解，关节活动轻度受限；无效：中医症候积分减少率<35%，关节疼痛、晨僵等临床症状未得到缓解，或病情加重［8］。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）比较2 组治疗前后中医症候积分，评价项目包括关节肿胀、关节疼痛、伸屈不利、晨僵。根据症状强度评为0～4 分，求取总分，得分越高表明症状越严重［9］。（3）比较2 组治疗前后钙结合蛋白（S100A12）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）。2 组患者分别于治疗前后，采集清晨空腹肘静脉血5 ml，2 000 r/min 离心15 min，分离血浆，-80 ℃条件下保存待测，采用酶联免疫吸附试验检测S100A12 水平，采用羟胺法测定SOD 水平，采用硫代巴比妥酸比色法测定MDA 水平，检测试剂盒源于南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书执行各项实验操作。（4）2组患者治疗前后采用膝骨性关节炎严重性指数（ISOA）［10］评价膝关节病情严重程度，评价项目包括夜间卧床休息（2分）、晨僵或起床后痛（2 分）、持续站立（1 分）、走路时痛否（2分）、坐位起立（1 分）、晨起步行距离（8 分）、日常生活（8分），总分24 分，评分越高表明患者病情越严重。（5）2 组患者治疗前后采用简式Fugl-Meyer（FMA）［11］评价运动功能，共包含7 项，使用3 级评分法评为0～2 分，总分14 分，评分越高提示运动功能越好。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率为95.2%，高于对照组的73.8%，差异有统计学意义（χ2=5.550，P<0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 中医症候积分 治疗前2 组中医症候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后中医症候积分比较（，分）

2.3 血清S100A12、SOD、MDA 水平 治疗前2 组血清S100A12、SOD、MDA 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组血清S100A12、MDA 水平低于对照组，血清SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后血清S100A12、SOD、MDA 水平比较（）

2.4 ISOA 评分 治疗前2 组ISOA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组ISOA 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组治疗前后ISOA 评分比较（，分）

2.5 FMA 评分 治疗前2 组FMA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组FMA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 2 组治疗前后运动功能评分比较（，分）

3 讨论

膝骨关节炎是由关节软骨面退行性改变、继发性骨质增生所引发的疾病，多发生于中老年群体，单双侧均可发病，常见发病原因包括肥胖、慢性劳损、骨密度减小、遗传、外力损伤等。保守疗法是治疗膝骨关节炎的首选方案，而传统的康复训练作为一种临床应用广泛的治疗手段，具有简便、经济的特点，在实际应用中尽管能够改善关节功能，缓解患者关节疼痛、晨僵等不适，但应用效果一般，预后复发率较高［12］。近年来，中医辨证用药方案在膝骨关节炎的治疗中取得了较大成效，其能够根据患者的实际病情制定相应的用药方案，提高治疗的针对性和有效性，达到提升预后、促进患者运动功能恢复的干预目标。

中医学中膝骨关节炎属于“痹症”“骨痹”范畴，与痰浊内生、气血瘀滞关系紧密［13-14］。肾虚则精血不足，影响气血运行，致使经络阻滞，关节、肌肉失养，引发骨痹。根据患者的症状表现可将其分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾两虚4 种证型。风寒湿痹型患者应以散寒除湿、祛风通络为指导原则，阳和汤中熟地黄可补益阴血；鹿角胶可补髓填精、强筋壮骨；炮姜、肉桂可温经、散寒、解凝；麻黄可驱寒消肿；白芥子可祛痰；鸡血藤可补血、活血、祛痰；汉防己可利水、消肿、止痛；木瓜可祛风除湿、舒筋活络，药方以甘草调和可温经散寒、利水化痰、祛风止痛。风湿热痹型应以祛风除湿、清热通络为治疗原则，蠲痹汤中黄芪可止汗补气、利尿消肿；防风祛风；羌活散寒；当归可活血化瘀；赤芍可清热凉血、祛瘀通络；川芎可补血、养肝、柔筋；姜黄可活血行气、通经止痛；独活可祛风除湿、通痹止痛；枸杞子可滋补肝肾；山茱萸可生津止渴、固脱止汗，以甘草调和药性共奏益气和营、通络除痹、祛风除湿之功效。痰瘀痹阻型应以化痰行瘀、蠲痹通络为施救理念，双合汤中川芎可行血化瘀；半夏可燥湿化痰、消痞散结；红花、当归、桃仁可活血、化瘀、止痛；茯苓、陈皮、白芥子可化痰行气；生地、白芍、元胡可行气止痛、滋阴养血，以甘草调和诸药具有行瘀化痰、通络除痹的积极效用。肝肾两虚型应以培补肝肾、舒筋止痛为治疗原则，六味地黄汤中熟地可补肾养血、益阴填髓；山茱萸可滋补肝肾、固涩精气；山药可补肺、健脾、涩精；泽泻、茯苓可渗利湿热；黄芪、白芍、当归可补益气血；鸡血藤、海风藤可通络止痛；海螵蛸、无花果可健脾开胃；牛膝可引药下行，补益肝肾，诸药合用共奏补肝益肾、行气补血、通经止痛的良好功效。在临床采用中医辨证用药方案能结合患者的实际情况实施针对性治疗，进而提高临床疗效。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后观察组中医症候积分低于对照组，提示中医辨证用药综合疗法治疗膝骨关节炎临床疗效确切，有效减轻患者关节肿胀、关节疼痛、伸屈不利、晨僵症状。

相关报道显示，自由基与关节软骨损伤关联密切，其可引发软骨细胞凋亡，导致软骨细胞减少，影响膝骨关节炎患者病情进展［15］。S100A12 属于一种促炎因子，能促细胞生长，诱导细胞凋亡，且具有较好的钙离子亲和性，在被其他炎性因子激活后，S100A12 新形成的蛋白结合位点能与肽类或特异蛋白相互作用，调节细胞骨架、炎性细胞激活、细胞黏附、迁移、伤口愈合等多种细胞通路。SOD 是清除人体中氧自由基的重要酶，MDA 是脂质过氧化反应的重要产物，两者的变化能够反映机体脂质过氧化反应状态。本研究结果显示，治疗后观察组血清S100A12、MDA 水平低于对照组，血清SOD水平高于对照组，治疗后观察组ISOA 评分低于对照组，治疗后观察组FMA 评分高于对照组，提示采用中医辨证用药综合疗法结合患者病情辨证施救，有效促进微循环，加快机体病理产物代谢，清除氧自由基，减轻血清相关因子对软骨细胞的损伤，有效濡养关节，促进关节软骨组织修复，减轻膝关节严重程度，改善患者运动功能。

综上所述，中医辨证用药综合疗法联合康复训练治疗膝骨关节炎的临床疗效确切，可有效缓解患者临床症状，降低血清S100A12、MDA 水平，升高血清SOD 水平，减轻膝关节严重程度，改善患者运动功能。