帕罗西汀与舍曲林治疗老年缺血性脑卒中后抑郁临床疗效的比较研究

鲍莉，钱孟，陆伟

脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的精神病症，患者主要临床表现为忧虑、情绪低落、睡眠困难、寡言少语等，严重者可出现自杀意念或自杀尝试行为。PSD 的发病机制至今尚未明确，但目前多数学者认为PSD 的发病涉及神经递质紊乱、炎性细胞因子失衡、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调等多个生物学机制［1-2］。目前，药物治疗仍是干预PSD 的主要手段。盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀均属于选择性5-羟色胺（5-HT）再吸收抑制剂类药物，二者在改善抑郁症方面均具有良好的效果，是治疗抑郁症的一线药物，但二者在老年PSD 患者中的应用效果对比尚不明晰。老年PSD 患者存在一定的特殊性，由于年龄大、躯体疾病多、神经功能受损、肝肾功能下降、长期服药等因素，可能导致机体对抗抑郁药物的敏感性、代谢清除率发生改变，从而影响用药效果与用药安全［3-4］。本研究旨在比较帕罗西汀与舍曲林治疗老年缺血性PSD 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合中国缺血性脑卒中的诊断标准［5］，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<20 分；（2）符合我国PSD 的诊断标准［6］，24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分≥20 分；（3）疾病首发，病程<12 周，年龄65～80 岁；（4）生命体征基本稳定，意识清楚。排除标准：（1）既往有焦虑症、抑郁症或其他精神障碍疾病者；（2）合并其他严重躯体疾病者；（3）伴有严重的智力障碍、吞咽障碍、认知障碍者；（4）对本研究所用药物过敏者。

1.2 一般资料 选取常州市德安医院2019 年4 月—2020 年8月收治的老年缺血性PSD 患者64 例，按照随机数字表法分为A 组与B 组，每组32 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获得常州市德安医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。

表1 2 组一般资料比较

1.3 方法 2 组患者均给予常规脑血管疾病药物治疗与常规护理。针对抑郁症状，A 组患者给予盐酸舍曲林片（浙江华海药业股份有限公司生产，国药准字H20080141）口服治疗，50 mg/次，1 次/d，连续治疗4 周。B 组患者给予盐酸帕罗西汀片（浙江华海药业股份有限公司生产，国药准字H20031106）口服治疗，20 mg/次，1 次/d，持续治疗4 周。

1.4 观察指标（1）比较2 组治疗前后HAMD-24 评分。该量表包含了抑郁情绪、自杀、入睡困难、早醒、精神性焦虑等24 个条目，其中，第4、5、6、12、13、14、16、17、18、21 条目采取3 级（0～2 分）评分法，其余条目采取5级（0～4 分）评分法，总分范围为0～76 分，评分越高表明患者抑郁程度越严重。（2）比较2 组治疗前后NIHSS 评分。该量表共有11 个评估项目，总分范围为0～42 分，评分越高表明患者神经功能缺损越严重，其中，0 为神经功能正常，1～4 分为轻度脑卒中，5～15 分为中度脑卒中，16～20 分为中重度脑卒中，20 分以上为重度脑卒中。（3）比较2 组治疗前后5-HT、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）及白介素8（IL-8）。分别于治疗前后早晨采集2 组患者的静脉血液3 ml，运用酶联免疫吸附试验检测以上指标。（4）比较2 组治疗1、2、4 周抗抑郁药物不良反应量表（SERS）评分［7］。该量表共有14 个条目，每个条目根据反应程度由轻到重评0～3 分，总分范围为0～42 分，评分越高表明患者对抗抑郁药物的不良反应越严重。

2 结果

2.1 HAMD-24 评分、NIHSS 评分及5-HT 水平 治疗前2 组HAMD-24 评分、NIHSS 评分及5-HT 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后B 组HAMD-24 评分低于A组，5-HT 水平高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后2 组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2 组治疗后HAMD-24 评分、NIHSS 评分低于治疗前，5-HT 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后HAMD-24 评分、NIHSS 评分及5-HT 水平比较（）

2.2 炎性细胞因子 治疗前2 组TNF-α、IL-6、IL-8 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后B 组TNF-α、IL-6、IL-8 低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。2 组治疗后TNF-α、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后炎性细胞因子比较（）

2.3 不良反应 2 组患者均未出现重度不良反应，对轻度或中度不良反应患者进行对症处理后均获得缓解，未出现停药病例。治疗1 周、2 周时，B 组SERS 评分高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗4 周时，2 组SERS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 2 组治疗后SERS 评分比较（，分）

3 讨论

近年来，随着我国脑卒中发病率升高，PSD 的发生率也在逐年增加。据统计数据显示，我国脑卒中患者5 年内的抑郁综合发生率是31%，尤其在脑卒中后1～6 个月，抑郁的发生率高达40%［8］。既往研究证实，PSD 是影响脑卒中预后的独立危险因素，其不仅阻碍神经功能的恢复，而且可能增加病死率。目前，PSD 的发病机制还未完全明确，临床上比较认可的生物学机制有两个，一是神经递质紊乱，由于脑卒中后局部神经功能受损，导致单胺类的神经递质，如5-HT等传导通路受阻，从而抑制了神经递质的合成或使其生物活性减低，最终引发抑郁症状［9］；二是细胞因子平衡失调，脑卒中发生后，患者体内促炎细胞因子，如IL-6、IL-8 以及TNF-α 等出现异常分泌，并通过多种分子学路径诱导抑郁、焦虑等情感障碍的发生［10-11］。这两个重要的生物学机制为PSD 的临床干预提供了切入点。

目前，基于PSD 的神经递质紊乱机制，舍曲林、帕罗西汀这类5-HT 再吸收抑制剂在临床上应用较多，它们能选择性地抑制神经末梢对神经递质5-HT 的再次吸收，从而上调5-HT来改善抑郁症状，其中舍曲林主要作用于神经元，而帕罗西汀主要作用于中枢神经。李小明等［12］研究显示，舍曲林与帕罗西汀治疗PSD，二者在临床疗效、用药安全性方面基本相当。李丕武等［13］研究显示，PSD 患者采用舍曲林治疗的总有效率明显高于帕罗西汀，二者在用药安全性、NIHSS 评分改善方面无明显差异。目前，临床对这两种药物治疗优劣尚无定论。

本研究结果显示，相比于舍曲林，帕罗西汀改善老年缺血性PSD 患者HAMD-24 评分更为明显。本研究结果还显示，治疗4 周后，帕罗西汀治疗患者血清5-HT 水平高于舍曲林治疗患者，而促炎细胞因子TNF-α、IL-6、IL-8 水平明显低于舍曲林治疗患者，与夏海清等［14］研究结果基本一致。提示与舍曲林治疗相比，帕罗西汀治疗更有益于上调老年缺血性PSD 患者体内5-HT 的表达，同时抑制促炎细胞因子的异常分泌，从而能改善抑郁症状。本研究结果显示，2 组患者治疗期间均未出现重度不良反应，对轻度或中度不良反应患者进行对症处理后均获得缓解，未出现停药病例，在治疗1 周、2 周时，帕罗西汀治疗患者SERS 评分高于舍曲林治疗患者，在治疗4 周时，2 组SERS 评分基本相当，表明舍曲林治疗老年缺血性PSD 的安全性总体优于帕罗西汀。此外，本研究结果显示，治疗4 周后2 组患者NIHSS 评分低于本组治疗前，但治疗后2 组患者NIHSS 评分比较无明显差异，表明舍曲林与帕罗西汀在促进老年缺血性PSD 患者神经功能恢复方面效果相当。

综上所述，相比于舍曲林，帕罗西汀更有利于改善老年PSD 患者抑郁症状、抑制炎性细胞因子分泌、上调5-HT 水平，但临床应用时应注意药学监控。本研究的样本量较小，疗效观察期也较短，因此，研究结果还需要通过大样本量、多中心、长期随访研究来加以证实。