托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗难治性心力衰竭的临床疗效

周婧，陈惠娟

难治性心力衰竭（RHF）属临床危重病症，是指患者行对症治疗后，疾病仍未改善，一般为心脏疾病发展至终末期的表现，具有治疗周期长、反复发作等特征［1］。该疾病治疗难度较高，患病后有食欲差、上腹痛、呼吸困难及咳嗽等临床表现，若疾病持续进展，易威胁患者生命健康，因此控制水钠潴留是临床治疗关键。临床治疗该病以改善心功能为主要目的，常用药物有托伐普坦。托伐普坦虽然可稳定患者血流动力学，缓解不适，但长时间使用会发生不良反应［2-4］。

本研究旨在探讨托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗RHF 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］中有关RHF 的诊断标准；（2）存在食欲差、上腹痛及呼吸困难等临床表现；（3）美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅲ～Ⅳ级；（4）病程≥1 年；（5）年龄50～75 岁；（6）临床资料完整，患者及其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴全身感染、恶性肿瘤；（2）伴有严重室性心律失常、心动过缓；（3）血容量不足、心动过缓；（4）存在甲状腺功能亢进症；（5）重要脏器功能衰竭；（6）存在用药禁忌；（7）有精神病史。

1.2 一般资料 选取宁德师范学院附属宁德市医院2019 年8 月—2020 年8 月收治的RHF 患者88 例，随机分为单一组与联合组，各44 例。单一组中男25 例，女19 例；年龄51～75 岁，平均（61.5±4.4）岁；NYHA 分级：Ⅲ级29 例，Ⅳ级15 例；病程2～9 年，平均（4.59±1.28）年；病因：高血压16 例，冠心病15 例，其他13 例；体质指数（BMI）18～25 kg/m2，平均（23.01±1.12）kg/m2。联合组中男24 例，女20 例；年龄50～74 岁，平均（61.3±4.3）岁；NYHA 分级：Ⅲ级23 例，Ⅳ级21 例；病程1～8 年，平均（3.54±1.12）年；病因：高血压15 例，冠心病14 例，其他15 例；BMI 19～26 kg/m2，平均（23.41±1.26）kg/m2。2 组性别、年龄、NYHA 分级、病程、病因、BMI 比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 2 组入院后均行常规抗心力衰竭治疗，告知患者常规吸氧、卧床静养，叮嘱其合理饮食、控制钠盐摄入，并根据病情合理使用洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂等药物。单一组予以托伐普坦（生产厂家：浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格：15 mg/片）治疗，首次口服15 mg，24 h 后，根据患者血清钠浓度，增加托伐普坦剂量至30 mg/次，1 次/d。联合组在单一组基础上持续静脉泵入多巴胺注射液〔生产厂家：远大医药（中国）有限公司，国药准字H42022492，规格2 ml：20 mg/支〕治疗，用法用量：1～5 μg•kg-1•min-1，根据患者血压波动、调整用药剂量。2 组患者均治疗8 周。

1.4 观察指标（1）比较2 组用药前后心功能指标〔包括左心室舒张末期容积（LEDV）、左心室收缩末期容积（LESV）、左心室射血分数（LVEF）及B 型钠利尿肽（BNP）〕。借助心血管造影超声检测以上指标，严格按仪器说明书操作［4］。（2）比较2 组用药前后症状评分（包括呼吸困难评分和全身状况评分）。呼吸困难评分范围1～4 分，平卧位出现为1 分，夜间阵发为2 分，半卧位出现为3 分，端坐出现为4 分，评分越高表明患者呼吸困难情况越严重［5］。全身状况评分范围1～4 分，包括肺部啰音、怒张颈静脉及水肿等内容，评分越高表明患者全身状况越严重。（3）比较2 组临床疗效，其判定标准：症状消退、心电图显示正常为显效；症状缓解、心电图结果改善为有效；病情加重为无效［6］。总有效率=显效率+有效率。（4）观察2 组呼吸困难、头晕、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 心功能指标 用药前2 组LEDV、LESV、LVEF、BNP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后联合组LEDV、LESV、BNP 低于单一组，LVEF 高于单一组，差异有统计学意义（P<0.05）。2 组用药后LEDV、LESV、BNP 低于用药前，LVEF 高于用药前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组用药前后心功能指标比较（）

2.2 呼吸困难评分、全身状况评分 用药前2 组呼吸困难评分、全身状况评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后联合组呼吸困难评分、全身状况评分低于单一组，差异有统计学意义（P<0.05）。2 组用药后呼吸困难评分、全身状况评分低于用药前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组用药前后呼吸困难评分、全身状况评分比较（，分）

2.3 临床疗效 联合组总有效率为95.45%，高于单一组的77.27%，差异有统计学意义（χ2=4.728，P<0.05）。见表3。2.4 不良反应 单一组出现呼吸困难、头晕、恶心、呕吐共10 例，不良反应发生率为22.73%（10/44）。联合组出现呼吸困难、头晕、恶心、呕吐共有2 例，不良反应发生率为4.55%（2/44）。联合组不良反应发生率低于单一组，差异有统计学意义（χ2=4.728，P=0.030）。

表3 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

3 讨论

心力衰竭是心脏舒张、收缩功能出现异常，动脉及静脉血液淤积于心脏，诱导心功能障碍，继而发病。患者出现心力衰竭后，其心肌收缩能力降低、心脏血液输出量减少［6-7］。有研究表明，心力衰竭是心血管疾病中较常见疾病，予以治疗后未改善则易发展为顽固性心力衰竭，明显增加治疗难度、影响预后效果［8］。RHF 的治疗重点应放在控制水钠潴留上。研究报道显示，托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗RHF 能提高疗效。分析发现，托伐普坦是常见利尿剂，用药后可降低肾脏吸收水分、促进排出肾脏内多余水分，改善机体水钠潴留、缓解心脏负荷。且与传统的利尿剂作用机制相比，托伐普坦具有纠正电解质紊乱，排水抗心力衰竭的效果，容量去驱除作用更强［9-11］。但单纯应用托伐普坦往往用药效果欠佳、不利于控制病情。多巴胺为β-受体兴奋剂，可改善肾脏血液灌流、稳定机体肺动脉压力，在改善血流动力学方面具有明显优势。经小剂量用药，兴奋多巴胺受体产生兴奋，使肾血管、肠系膜血管及冠状动脉均扩张，增加肾脏血流量，对肾小球滤过率起到改善作用［12］。因此二者用药可发挥协同辅助机制，具备较强的容量驱除作用机制，发挥排水、抗心力衰竭等功效，对电解质紊乱加以纠正、缓解心力衰竭症状。两种药物联合应用，可各自发挥优势、提高患者的治疗效果［13］。

BNP 可直观反映心室压力、容量，若机体发生心室压力增加、扩张及左心功能不全等，BNP 升高；LVEF 可直观反映心功能状态，对心功能不全预后可综合判断。本研究结果显示，与单一组比较，联合组LEDV、LESV 及BNP 更低，LVEF 更高，表明托伐普坦联合小剂量多巴胺可相辅相成，缓解心脏负荷、改善心功能，利于达到远期疗效机制［14-15］。本研究结果显示，用药后联合组呼吸困难评分、全身状况评分低于单一组，表明托伐普坦联合小剂量多巴胺能缓解不适、改善全身情况，可促进疾病尽早恢复。本研究结果显示，联合组总有效率高于单一组，说明联合组治疗方案相较单一组疗效更为明显，患者心功能改善效果、病情控制效果、疗效更佳。本研究结果显示，联合组不良反应发生率低于单一组，表明托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗的安全性较高。甄子英等［16］研究表明，采用托伐普坦联合小剂量多巴胺方案治疗RHF 患者，比单一治疗方案收获了更好的疗效，进一步证实托伐普坦联合小剂量多巴胺联合用药方案利于改善患者预后。

综上所述，托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗RHF 的临床疗效确切，可有效改善患者心功能、全身症状，减轻呼吸困难，且安全性较高，值得临床推广应用。