乙状结肠癌伴肠梗阻患者实施完整结肠系膜切除术的效果及安全性

张岳 苟宇峰

(陕西省汉中市南郑区人民医院外一科，陕西 汉中 723100)

乙状结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤疾病，其中大多数患者以肠梗阻为首发症状，近年来国内乙状结肠癌发病率呈上升趋势，严重威胁国民的身体健康[1]。目前主要采用手术方案治疗乙状结肠癌伴肠梗阻，但患者预后容易出现肿瘤局部复发情况，影响远期疗效[2]。1982年Heald等率先提出了全直肠系膜切除术这一术式，现已被作为治疗中低位直肠癌的标准手术方案，2009年德国Hohenberger等提出了完整结肠系膜切除术这一手术理念，可改善患者肿瘤局部复发情况[3]。本文旨在研究乙状结肠癌伴肠梗阻患者实施完整结肠系膜切除术的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年1月至2014年1月收治的乙状结肠癌伴肠梗阻患者82例，随机分为对照组和观察组，各41例。对照组男25例，女16例；年龄34～67岁，平均年龄(43.29±2.15)岁；肿瘤分期包括Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期26例。观察组男24例，女17例；年龄33～69岁，平均年龄(43.25±2.37)岁；肿瘤分期包括Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期25例。纳入标准：病理检查确诊为乙状结肠癌，经肠镜检查明确伴有肠梗阻；肿瘤分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；经CT增强检查评估可行肿瘤切除术治疗；生命体征稳定；患者知情同意。排除标准：腹部手术史；凝血机制异常；多发性结直肠癌；血液系统疾病；术前接受过放化疗治疗；无法耐受手术；妊娠或哺乳期女性。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 对照组行传统乙状结肠癌切除术治疗，做好术前评估，完善相关检查，常规术前准备，消毒铺巾，取截石位，全麻后行气管插管处理，开始实施手术。自肿瘤近端约7.5 cm与远端约4.5 cm处行切口操作，切除乙状结肠肠管，沿乙状结肠后方的Toldt's 间隙行锐性分离解剖处理，直至结肠边缘5 cm，切除肠管、结肠系膜组织，完成切除操作后处理结肠造口。观察组行完整结肠系膜切除术治疗，术前准备工作同对照组。入腹后自病灶边缘近侧肠管约10 cm处、远端4.5 cm处对乙状结肠细丝带实施结扎操作，向病灶所处的肠腔注入5-氟尿嘧啶30 mg。沿乙状结肠后方Toldt's 间隙行锐性解剖操作，分离脏层膜与壁层腹膜，确保脏层腹膜完整性。充分显露肠系膜下动静脉，自左结肠动静脉向肠系膜下动静脉汇入处前方，行肠系膜下动静脉结扎操作，保留左结肠动静脉，游离肠管。沿Toldt's 间隙向下方前进，深入直肠前间隙和骶前间隙，完整切除上段直肠和直肠系膜，彻底清扫淋巴结，术毕处理结肠造口。两组患者术后均予以常规抗感染处理。

1.3观察指标 (1)记录术中出血量、手术时间、排气时间、术后住院时间。(2)比较两组的肿瘤浸润肠管环周宽度、清扫淋巴结数目、肿瘤浸润肠管长度。(3)统计并发症，包括切口液化、肠梗阻、腹腔出血、胃肠功能障碍。(4)随访5年，统计患者肿瘤局部复发率、1年、5年生存情况。

2 结 果

2.1两组手术治疗情况对比 观察组手术时间长于对照组，两组的术中出血量、排气时间、术后住院时间比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术治疗情况对比

2.2两组切除标本对比 观察组清扫淋巴结数目高于对照组(P<0.05)，两组的肿瘤浸润肠管环周宽度、肿瘤浸润肠管长度比较无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组切除标本对比

2.3两组并发症发生率对比 对照组切口液化4例(9.75%)，肠梗阻0例，腹腔出血1例(2.44%)，胃肠功能障碍2例(4.88%)，总发生率17.07%；观察组切口液化4例(9.75%)，肠梗阻1例(2.44%)，腹腔出血0例，胃肠功能障碍1例(2.44%)，总发生率14.63%。两组并发症发生率比较无显著差异(χ2=0.091，P>0.05)。

2.4两组远期疗效比较 两组的1年生存率比较无明显差异(P>0.05)，观察组5年生存率高于对照组，肿瘤局部复发率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组远期疗效对比[n(%)，n=41]

3 讨 论

传统乙状结肠癌切除术尽管能够清除肿瘤组织，但对于伴发肠梗阻的患者，在手术中需扩大肠壁水肿、肠腔，导致肠道菌群出现移位情况，增加了手术难度，影响病灶切除效果[5-6]。随着医学领域对直肠系膜的深入研究，完整结肠系膜切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻成为了可行方案，可有效弥补传统乙状结肠癌切除术存在的不足[7-8]。相关报道[9-10]显示，完整结肠系膜切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻可有效切除肿瘤病灶，减少肿瘤复发。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，清扫淋巴结数目高于对照组，术中出血量、排气时间、术后住院时间、肿瘤浸润肠管环周宽度、肿瘤浸润肠管长度、并发症发生率与对照组比较未见显著性差异(P>0.05)，说明观察组采用的手术方案可在保障手术安全性、清除病灶的基础上，提高淋巴结清扫效果。研究后发现，完整结肠系膜切除术采用锐性解剖操作，完整切除肿瘤病灶及周围浸润、转移病灶，充分清除结肠系膜内的转移灶，有效防控局部肿瘤复发，提升了5年生存率，对延长患者生存期发挥着积极的作用。本文中与对照组相比较，观察组肿瘤局部复发率更低，5年生存率更高，证实观察组采用的手术方案远期疗效更佳。

结合本次实践结果可知，实施完整结肠系膜切除术治疗患者的核心要素包括Toldt's 间隙准确分离，确保结肠系膜完整性；结扎根部血管；彻底清扫区域淋巴结。在实际应用中且具有以下优势：通过锐性解剖能够完整切除切除结肠系膜，减少阳性淋巴结细胞残留，增加了淋巴结清扫数目，降低了患者局部肿瘤复发风险，延长了患者术后生存期，提升了远期疗效。在手术实践中发现，全直肠系膜切除术适用于无远处转移的乙状结肠癌伴肠梗阻患者，对于肿瘤体积较大、已累及壁层筋膜或邻近器官、骶骨的病例，不宜行完整结肠系膜切除术。为了保障预后效果，在手术治疗还需注意以下内容：(1)结合病灶具体部位对壁层和脏层膜实施锐性分离操作；(2)充分清扫淋巴结，由于淋巴结会经乙状结肠动脉向远处转移，因此可在肠系膜下动脉处行中央结扎术处理，以彻底清扫淋巴结；(3)实施中央血管结扎，通过高位结扎保障淋巴结清扫效果。

综上所述，给予乙状结肠癌伴肠梗阻患者完整结肠系膜切除术治疗能够更加彻底地清除病灶，提高淋巴结清扫效果，减少肿瘤局部复发，提高远期疗效，安全性较好，具有重要的临床应用价值。