剖宫产手术时娩出胎儿前膀胱下推法在凶险性前置胎盘手术中的临床价值研究

郭丽丽

凶险性前置胎盘是指有剖宫产既往史孕妇,本次妊娠属于前置胎盘,且于瘢痕处附着胎盘,常伴有胎盘植入,会引发弥散性血管内凝血、难治性产后出血,从而增加发生孕产妇病死、子宫切除的几率［1］。随着我国开放二胎政策及较高的剖宫产率,明显增加了瘢痕子宫妇女再次妊娠的几率,也因此增加了发生凶险性前置胎盘的几率［2］。产科医师一直致力于术前评估凶险性前置胎盘,不断摸索手术技巧,改善手术形式,其宗旨在于在对术中、术后出血情况进行有效控制,保留子宫成功率,降低并发症发生率。凶险性前置胎盘患者在手术过程中是由子宫膀胱反折腹膜位置的怒张血管,分娩出胎儿前下推膀胱,很可能引发出血,因此,应对其情况进行深入研究。本院围绕剖宫产手术时凶险性前置胎盘手术中应用娩出胎儿前膀胱下推法的临床价值展开研究,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选入2019 年1 月～2020 年1 月 在本院治疗的100 例凶险性前置胎盘孕产妇为实验对象,随机分成观察组与对照组,各50 例。观察组年龄21～38 岁,平均年龄(29.05±2.80)岁；孕周36～40 周,平均孕周(38.05±1.68) 周；孕次1～4 次,平 均 孕次(2.12±0.63)次；对照组年龄22～37 岁,平均年龄(28.14±2.96)岁；孕周37～41 周,平均孕周(39.54±1.25)周；孕次1～4 次,平均孕次(2.30±0.57)次。两组孕产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：所有孕产妇经超声检查符合超声诊断标准；患者和家属了解此次研究,主动签署书面协议书；超过36 周孕产妇；孕期有出血史孕产妇；剖宫产史孕产妇；本次研究已经被医院伦理委员会审批通过。排除标准：合并恶性肿瘤孕产妇；合并精神心理疾病孕产妇；合并心肝肾等器官功能不全孕产妇；出现异常肝肾功能、凝血功能孕产妇。

1.2 方法 术前应对手术情况详细讨论,制定手术预案,对贫血情况进行纠正,充分准备好血浆,通过术前交流为患者讲解手术方案,告知患者疾病的凶险性,手术过程中可能遇到的问题,切除子宫的必要性和可能性,抢救大量出血的措施。术后两组产妇均需给予常规治疗,给予20 ml 10%葡萄糖酸钙,准备好输血设备。所有产妇均于下腹部正中位置行纵向切口,特殊情况下于脐上缠绕5 cm,进腹后进行深入判断。凶险性前置胎盘的位置在子宫下段原切口周围,导致彭大子宫下段,且存在较大张力,并在不同程度上伴有植入生长,也会在不同程度上增长局部表面血管,在此过程中膀胱会被提高到一定位置。

1.2.1 观察组 行娩出胎儿前膀胱下推法：孕产妇在原切口瘢痕下方位置采用血管钳与膀胱底部紧贴,对反折腹膜轻轻提拉,找到分离间隙,对结扎增生的血管加以小心,将子宫膀胱反折腹膜打开,尽可能向下推开,两侧向宫旁推至。若在下推膀胱时出现困难,出现局部紧密黏连或穿透情况,可用手指从阔韧带两侧轻柔钝性地自下而上找到宫颈膀胱间隙,自两侧于中心游离膀胱,完成膀胱下推后于子宫体部行切口,将子宫切开,分娩出胎儿。部分产妇无法将膀胱充分分离,需将游离的空间充分打开,特殊情况下切除无法分离的膀胱部位。

1.2.2 对照组 行娩出胎儿后下推膀胱法：孕产妇在胎儿分娩前不应将膀胱子宫反折腹膜分离,不下推膀胱,于子宫体部行切口后娩出胎儿,胎儿分娩出后再下推膀胱。所有产妇均在分娩出胎儿后于腹腔提出子宫,用乳胶管对子宫下段进行捆扎。与此同时,用卵圆钳快度钳夹子宫切口,对周围出血情况进行有效控制,宫体不需要运用缩宫素,以此延长剥离胎盘,对宫颈管胎盘生长情况及子宫下段前后壁附着植入胎盘情况进行准备判断,若大面积植入胎盘,会有很大的几率出现大出血,延长腹部切口,先阻断髂内动脉血管后,在剥离胎盘,进行子宫修剪,重塑子宫,在这过程中反复将乳胶管松开,配合止血缝扎。

1.3 观察指标 ①记录两组孕产妇并发症发生情况,相关指标包括新生儿窒息、子宫切除、产褥病及膀胱损伤。②记录两组孕产妇各项手术指标,相关指标包括手术时间、术后住院时间、术中出血量及输血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率比较 观察组新生儿窒息、子宫切除、产褥病发生率均低于对照组,膀胱损伤率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组各项手术指标比较 观察组手术时间、术后住院时间短于对照组,术中出血量、输血量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

表2 两组各项手术指标比较()

表2 两组各项手术指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

现阶段,我国产科医师需面临凶险性前置胎盘并发胎盘植入这一重大挑战,且仍未明确形成凶险性前置胎盘的实际原因,但有研究结果显示,其重要危险因素包括剖宫产史、高龄、不孕治疗、流产史及多次妊娠。剖宫产术后仍在完整发育瘢痕处子宫内膜,也未有效愈合切口瘢痕,胎盘绒毛很容易向浆膜层及子宫肌层侵入,从而引发胎盘前置,严重情况下,会出现胎盘植入［3］。目前,有研究结果显示,凶险性前置胎盘手术中开始频繁应用阻断盆腔血管、术中缝合子宫、切除局部子宫、球囊压迫、填塞宫腔、修补重建等方法,以上方法都有着各自的优势与劣势,由于缺乏医院设备资源及部分手术者不具备专业手术技巧等原因,以上方法很难推广［4］。在凶险性前置胎盘中,下推膀胱手法是必须完成的步骤,主要负责切除子宫或保留子宫。一般情况下,临床认为凶险性前置胎盘患者反折腹膜位置局部怒张血管,膀胱间隙与分离子宫下段很容易在娩出胎儿前引发出血,不主张在胎儿分娩前进行下推膀胱［5,6］。本次试验主要对剖宫产手术时凶险性前置胎盘手术中应用娩出胎儿后下推膀胱法与娩出胎儿前膀胱下推法的效果进行比较,研究结果显示,观察组新生儿窒息、子宫切除、产褥病发生率均低于对照组,膀胱损伤率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术时间、术后住院时间短于对照组,术中出血量、输血量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,剖宫产手术时凶险性前置胎盘手术中应用娩出胎儿前膀胱下推法能够降低患者出血量,缩短住院时间,值得临床实践。