心元胶囊联合体重管理对慢性充血性心力衰竭肥胖病人脂质代谢、心功能的影响

景秀梅，张 敏，储红梅，颜永进

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是内科常见病之一，是各种心脏疾病终末阶段的表现，发病率和死亡率较高，严重危害人类健康和影响病人生活质量[1]。近年来，慢性心力衰竭的药物治疗方面取得了很大进展，但是较多病人的生活饮食和体重控制不理想，直接影响了治疗的效果，因此，加强对病人的体重管理是有效治疗CHF和影响预后的关键之一[2]。体重监测作为CHF病人自我管理的基石，因其客观、简单、方便，被欧洲心脏病学会推荐为治疗和预防CHF加重的自我管理的关键[3]。心元胶囊能调整血脂水平、降低血液黏度、改善血液流变学，从而降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉灌注量、降低心肌耗氧量、改善心脏功能[4]。本研究观察心元胶囊联合体重管理对慢性CHF肥胖病人脂质代谢、体质量和心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年9月我院收治的慢性CHF肥胖病人90例作为研究对象。纳入标准：符合CHF的临床诊断标准[5]；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；能够正常交流并能完成干预活动。排除标准：进展期心力衰竭，心脏病终末期，急性心肌梗死病人及合并重要脏器功能障碍病人；存在药物使用禁忌证；文盲、精神或智力异常不能配合该研究者等。按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组45例，男26例，女19例；年龄46～75(57.6±4.9)岁；体质指数(BMI)25.3～29.7(27.8±1.3)kg/m2；病因：冠心病25例，高血压性心脏病13例，老年性心脏病5例，扩张型心肌病2例；病程0.5～8.0(4.5±1.8)年。对照组45例，男27例，女18例；年龄45～75(57.3±4.8)岁；BMI 25.1～29.8(27.6±1.4)kg/m2；病因：冠心病26例，高血压性心脏病12例，老年性心脏病6例，扩张型心肌病1例；病程0.5～7.5(4.3±1.6)年。两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会审批，所有病人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 加强科学宣教和生活饮食指导，养成良好的生活习惯，限制水钠摄入量，戒除烟酒；进行心理辅导，保持积极乐观的心态，科学锻炼。积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等原发疾病，使用他汀类和抗血小板药物进行二级预防；按需联合选用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制剂，控制心率和改善心功能；必要时使用慢效洋地黄制剂。严密监测血压，心、肺、肾功能，电解质，水钠潴留等变化。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加用心元胶囊和体重干预管理。心元胶囊[吉泰安(四川)药业有限公司生产，国药准字：Z10970090]每次1.2 g，每天3次。体重干预管理：根据病人年龄、文化程度、心功能分级和对体重管理的认知度，制订针对性的管理方案。首先对病人进行健康教育，使其知晓控制体重是治疗心力衰竭的关键，必须每日监测体重；改变不良生活习惯，防止水钠潴留；制订科学的生活饮食和体育锻炼计划，并监督落实到位；嘱病人正确服用各种药物，主要观察药物不良反应和病情变化；每周电话或者微信联系，了解管理效果，指导下一阶段的康复要点。

1.3 观察指标

1.3.1 脂质代谢指标 于治疗前和治疗3个月后，采集空腹静脉血，预处理后使用全自动生化分析仪检测血浆总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白(HDL)水平，采用酶联免疫法检测氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、散射比浊法检测脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)等水平。

1.3.2 心功能指标 于治疗前和治疗3个月后，采用电化学发光法检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，心脏彩色多普勒超声检查左室射血分数(LVEF)，评价心功能状态(NYHA分级)和明尼苏达心力衰竭生活质量评分(MLHFQ)等指标。

1.3.3 疗效指标 治疗3个月后，观察两组体重管理评分、BMI、心血管不良事件和药物不良反应。体重管理：参考汪小华等[5]制定的CHF体重管理量表，包括体重管理知识、信念、行为和监测维度4个维度，采用 Likert 3级和4级计分，每个条目得分为0～3分，得分越高，提示体重管理能力越好。

2 结 果

2.1 两组脂质代谢指标水平比较 治疗前，两组TC、HDL、ox-LDL和Lp-PLA2水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TC、ox-LDL和Lp-PLA2水平均较治疗前明显降低，HDL水平较治疗前明显升高，且观察组TC、ox-LDL和Lp-PLA2水平均低于对照组，HDL水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后脂质代谢指标水平比较(±s)

2.2 两组心功能指标比较 治疗前，两组NT-proBNP、LVEF、NYHA和MLHFQ等心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NT-proBNP、NYHA分级和MLHFQ评分均较治疗前降低，LVEF较治疗前增加，且观察组各指标改善优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s)

2.3 两组疗效指标比较 治疗3个月后，观察组体重管理评分高于对照组，BMI和心血管不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组疗效指标比较

3 讨 论

CHF是由于各种原因导致心肌损伤和心室病理性重塑，发生心室肥厚或扩张；神经内分泌功能失调，导致体液潴留；细胞毒性和内皮细胞功能损伤，引起弥漫性心肌纤维化，诱发各种心律失常和心室充盈及泵血功能降低，不能满足机体的代谢需要，出现体循环和/或肺循环淤血的临床表现，是各种心脏病发展到终末阶段的临床综合征。CHF病情复杂，是一种慢性进展性疾病，其治疗也是一个较为复杂的问题。利尿剂是控制CHF病人体液潴留有效的方法，在水钠潴留严重和心力衰竭急性发作时作用尤为明显。在积极控制原发病和并发症的基础上，ACEI、ARB、ARNI和醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制剂药物，可调节病人的神经-体液代偿机制，发挥扩张血管、改善血流动力学状态、抑制心血管重塑、延缓心力衰竭进展[6]。现代医药在治疗CHF方面取得一些进展，但对于病人远期预后的影响尚不能确定。

引起CHF最主要的病因是冠心病，冠状动脉粥样硬化是其最根本的病理变化。脂质代谢异常后发生脂质过氧化和机体氧化应激反应，血液黏度升高后单核细胞和淋巴细胞的特性发生改变，黏附性增加，促使低密度脂蛋白(LDL)通过受损的内皮细胞进入血管内膜，经过氧化反应修饰成ox-LDL，沉积于内皮下加重内皮细胞的损伤，形成的巨噬细胞吞噬ox-LDL转变为病理性脂质条纹，并分泌多种促炎介质和生长因子，促进了内膜炎症反应和斑块的生长，使脂质条纹逐渐演变成纤维性脂肪病变和纤维斑块[7]。因此，脂质代谢异常参与心脑血管动脉粥样硬化发生、发展的全过程，是CHF最重要的高危因素之一，改善血流变和降血脂是治疗CHF的关键之一。ox-LDL是LDL过氧化反应产物，具有较强的细胞毒性，能趋化单核细胞，使其堆积在血管内壁并进入血管内膜，破坏血管内皮细胞的结构功能，加速脂质条纹和斑块形成，可作为动脉硬化形成和发展的一项特异性诊断指标[8]。Lp-PLA2是炎症细胞分泌的能水解氧化磷脂和血小板活化因子等多种致炎因子的磷脂酶，在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达，有促进斑块不稳定的潜在作用，能加剧动脉粥样硬化的进展，是一种独立的血管特异性炎症标志物[9]。

心元胶囊的主要药物何首乌补益精血、滋补肝肾，丹参活血祛瘀、凉血止痛，三七活血化瘀、止血定痛，麦冬生津祛痰、润肺止渴。现代药理学研究证实，何首乌苷类具有较强的抗氧化应激和清除氧自由基能力，能提高心肌三磷酸腺苷(ATP)酶和超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低血浆过氧化脂质(LPO)和丙二醛(MDA)水平；提高机体运转和清除胆固醇的能力，降低TC和LDL水平，使HDL水平升高，抑制过氧化反应和氧自由基对内皮细胞和血管内膜的损伤，从而缓解脂质条纹的进展和稳定动脉斑块[10]。丹参酮能降低细胞内胆固醇合成，对抗脂蛋白氧化，调节脂质代谢功能；阻止白细胞和血小板聚集，抑制溶酶体酶和氧化应激反应，抑制炎症介质对心肌细胞的损伤，降低血液黏度，增加心肌细胞中ATP酶含量，改善心肌微循环[11]。三七总皂苷可减少消化道脂类吸收，调节脂质代谢水平，减少脂质血管内膜沉积结合对内皮细胞的损伤，减轻动脉内壁炎症和延缓斑块进展；能增加血小板环磷酸腺苷(cAMP)含量，抑制血小板凝聚，降低血管通透性和血液黏度，改善心肌微循环；抑制心肌细胞内钙超载，减少炎症介质对内皮细胞的损伤，抑制血管平滑肌增殖，减轻心肌细胞损伤，抑制心室重塑，改善心肌功能[12]。麦冬总皂苷能清除氧自由基，抑制机体炎症反应，提高细胞免疫功能，提高心肌抗缺血能力，促进心肌损伤后愈合，对抗心肌缺血和炎症介质引发的心律失常[13]。本研究结果显示，观察组治疗后ox-LDL和Lp-PLA2水平明显下降，抑制脂质过氧化和氧自由基对心肌细胞的损害，阻止和延缓动脉血管粥样斑块的发生和进展，抑制心室重塑，降低心律失常等心血管不良事件的发生，改善病人预后。

CHF病人的体重改变往往出现在体液潴留和心力衰竭症状之前，日常的体重管理能较直接和有效地反映病人体液潴留和利尿剂等药物应用的效果[14]。若要达到改善心脏功能和疾病预后，减少心血管不良事件的发生，除了有效的药物治疗还需要进行科学的管理手段，改变病人不良的生活习惯和行为方式。有研究证实，仅有20%的CHF病人知晓需要进行体重管理，知信行等有效依从性却不到10%，难免影响了疾病预后[15]。王富文等[16]对CHF病人在常规治疗的基础上采用体重干预管理，6个月后病人血浆NT-proBNP较治疗前明显降低，LVEF、NYHA分级和6 min步行距离等心功能指标明显改善，因心力衰竭发作的再住院率明显降低。本研究对观察组病人进行综合评估，制订合理的体重管理计划，并给予个体化的干预，加强了病人药物治疗和生活饮食的管理能力，能够坚持每天测量体重，力争使体重不超过相对的正常范围，并根据体重的变化及时调整饮食、限制水钠的摄入，通过科学运动、利尿剂等药物治疗的方案，有效提高生活质量，降低心脏负荷；再结合心元胶囊的治疗，较好地延缓和控制心肌重构的发展，有效改善和提高心脏功能，控制和减少心力衰竭的发作频率，改善疾病预后。

综上所述，慢性CHF是一种病因复杂的进展性疾病，脂质代谢紊乱和体重管理不佳是主要高危因素。慢性CHF病人在常规治疗的基础上采用心元胶囊口服和体重干预管理，可有效调节脂质代谢水平，提高心脏功能，改善疾病预后，且用药安全性较好。