境外输入性无症状感染者新型冠状病毒肺炎CT 表现（附5 例病例分析）

丁国勇 贾玉柱 吕明权 郑康春 张万里 项光涨

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于β 属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60 ～140nm。该病可经呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播，发病率高，传染迅速[1]。COVID-19 因其传染性强、潜伏期长等特点，于较短时间内在全球多个国家暴发，2020 年1 月30日，世界卫生组织( World Health Organization，WHO) 紧急委员会召开会议宣布其为国际突发公共卫生事件，这成为当前全球卫生系统面临的一个巨大的挑战[2]。目前国内新型冠状病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19）疫情防控取得阶段性成功，然而随着回国人员的流动，境外输入性COVID-19 开始增多尤其是无症状患者需要高度警惕。2020 年3 月1 日至20 日，浙江省温州市确诊了5 例境外输入无症状病例，所有患者均为欧美、非洲等境外归国后于集中隔离期内确诊COVID-19。随着全球COVID-19 疫情的持续暴发，需要加强境外归国人员的严格管理，以遏制COVID-19 境外输入性病例导致的疫情二次扩散。本研究中，笔者分析5 例境外输入性无症状COVID-19 患者的CT 影像特征，提高对其影像特点的认识。

方 法

1．一般资料

回顾性分析2020 年3 月1 日至20 日在在温州市龙湾区第一人民医院（龙湾区定点隔离医院）和温州市中心医院集团第六医院（温州市级定点隔离医院）确诊并收治的5 例境外输入性无症状COVID-19 患者临床资料。所有患者新型冠状病毒核酸检测阳性，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3]，均确诊为COVID-19。男2 例，女3 例，年龄29．0 ～43．0 岁，平均年龄35．8 岁。所有患者首次CT 检查后于3 ～5 天再行CT 复查。出院时所有患者再次核酸检测阴性，CT 复查显示正常病灶完全吸收。

2．流行病学资料

5 例患者均为长期旅居国外的华人华侨，近期无中国旅行居住史，也未曾接触COVID-19 确诊患者。2 例患者从意大利米兰出发归国，1 例从西班牙出发归国，1 例从美国纽约出发归国，另外1 例从非洲出发归国，所有归国华侨到达浙江省温州市龙湾国际机场后即被安排龙湾区定点酒店隔离医学观察；5 例患者隔离观察期间均无任何临床症状，如发热、咳嗽、四肢无力等，5 例患者医学隔离第一天即予以CT 筛查及咽拭子筛查，其中病例一和病例四第一天初次咽拭子标本新型冠状病毒核酸检测阳性，病例二第三天第二次咽拭子标本新型冠状病毒核酸检测阳性，病例三和病例五第5 天第三次咽拭子标本新型冠状病毒核酸检测阳性，所有本组确诊病例收入COVID-19 防治定点医院浙江省温州市龙湾区第一人民医院（龙湾区定点医院）及温州市中心医院集团第六医院（温州市级定点隔离医院），给予抗炎抗病毒治疗。

3．CT 检查方法和图像分析：

底的全部区域，两侧包括胸壁、腋窝。扫描参数：管电压120kV，管电流240mAs，螺距1．2，视野320mm×320mm，采集矩阵512×512，重建层厚：1 ～1．5mm，扫描范围由胸廓入口至肾上腺水平。5例患者的CT 薄层图像分别由两位15 年以上影像科副主任医师独立分析，根据病灶分布、病灶形态、病灶密度、周围晕征、空气支气管征、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大和支气管壁增厚，并动态观察病灶变化，比较首次CT 和复查CT 的病灶变化。最终结论综合2 名副主任医师意见，意见不一致时由第3 名主任医师审核，综合得出结论。

图1 病例一，女性，35 岁，CT 示两肺下叶胸膜下斑片状、云絮状、磨玻璃样高密度灶（A、B），5 天后复查CT 示病灶有增多，范围扩大（C、D）。

结 果

1．临床表现和实验室检查

5 例患者入院时均无发热、无咳嗽，四肢无力、腹泻等临床症状。实验室检查结果显示所有患者的白细胞计数、淋巴细胞计数、C 反应蛋白、肝酶、肌酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、血沉等实验室检查均在正常范围内。本组病例隔离治疗期间除病例一患者曾出现一过性淋巴细胞计数稍微降低及肝酶轻度增高外，其余病例临床症状及实验室检查均为正常。

2．CT 表现

首次CT 检查表现为两肺胸膜下多发斑片状磨玻璃影或伴细网格状2 例，两肺弥漫分布磨玻璃及细网格状影1 例，单一肺叶胸膜下斑片状磨玻璃病灶1 例，右肺中叶及两肺下叶磨玻璃灶1 例。间隔3 ～5 天后复查CT 显示2 例病灶明显吸收，1 例病灶范围扩大、有进展，1 例病灶稍有吸收，1 例病灶无明显改变。

5 例患者CT 表现差异明显。病例一，温州市首位境外输入性无症状确诊患者，女性，35 岁，首次CT 表现为左肺下叶外带胸膜下斑片状，云絮状、毛玻璃样高密度影，伴发小叶间隔增厚，病变内可见穿行的血管和增厚的支气管壁，形成所谓的“马赛克”样改变；间隔5 天复查见病灶有增多，范围扩大(图

图2 病例二，女性，43 岁，两肺下叶胸膜下多发斑片状磨玻璃样密度影，局部小叶间隔增粗，呈网格样改变（A、B）；5 天后复查，病灶稍有吸收减少（C、D）。

图3 病例三，男性，30 岁，右肺下叶胸膜下小斑片状磨玻璃灶(A)，4 天后复查病灶吸收好转(B)。

分别采用 16 和 64 排扫描仪（由美国 GE Lightspeed16、GE Light Optima CT680 和 德 国西门子公司生产）行高分辨 CT 扫描，所有患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，扫描前均训练患者呼吸， 在吸气末屏气扫描。扫描范围包括肺尖至肺1A、B，图1C、D)，后转入温州市中心医院集团第六医院（温州市级定点隔离医院）继续严格隔离抗炎抗病毒等治疗15 天二次核酸复查显示阴性达到出院标准，复查CT 显示病灶完全吸收。病例二，女性，43 岁，CT 表现为两肺下叶胸膜下多发斑片状磨玻璃样密度影，局部小叶间隔增粗，呈网格样改变；间隔5 天后复查，病灶稍有吸收减少，两肺下叶磨玻璃样密度影伴亚实性改变(图2A、B，图2C、D)。病例三，男性，18 岁，右肺下叶胸膜下小斑片状淡薄磨玻璃密度灶，间隔5 天复查，病灶吸收好转(图3A，图3B)。病例四，男性，42 岁，右肺中叶及两肺下叶见条带状、结片状高密度影，间隔4 天复查，病灶无明显变化（图4A、B）。病例五，女性，29 岁，两肺上叶胸膜下斑片状、小条片状磨玻璃密度影，边缘模糊，间隔4 天复查，病灶明显吸收好转残留少许纤维条索影(图5A、B)。所有患者均未见纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及支气管壁增厚征象。

本研究纳入病例均为境外输入性无症状COVID-19 确诊患者，所有病例首次胸部CT 检查时均无明显临床表现，白细胞、淋巴细胞计数、肝酶、肌酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、血沉正常范围。胸部CT 检查发现病变后，及时采取严格隔离治疗至2 次复查核酸阴性达到出院标准所用时间13 ～15 天不等，复查患者预后良好。在后续随访复查显示：CT 显示明显吸收或部分吸收病例隔离治疗期间始终没有出现发热、咳嗽等明显临床症状；在CT 复查病灶有进展病例一，患者的发热、胸闷、乏力等临床症状亦不明显，这表明这部分境外输入性无症状病例CT 表现与临床表现没有明确的相关性。综上所述，胸部CT 在境外输入性COVID-19 诊断及后续治疗随访中发挥了重要作用，尤其是在无症状感染患者中，胸部 CT 影像排查能够快速提示COVID-19 诊断，为该病的早期防控、早期诊断及疗效评估提供重要的依据，是控制境外输入性无症状COVID-19 传播的重要举措。

图4 病例四，男性，42 岁，右肺中叶及两肺下叶见条带状、结片状高密度影，间隔4 天复查，病灶无明显变化。

图4 病例五，女性，29 岁，两肺上叶胸膜下见斑片状、小条片状磨玻璃影（A），4 天后复查病灶基本吸收残留少许条索影(B)。

讨 论

COVID-19 疫情在国内已经得到有效控制，取得了阶段性成功，但是令人担忧的是国外尤其欧美国家COVID-19 疫情呈现蔓延暴发增长，导致境外输入性COVID-19 病例增多尤其是无症状COVID-19患者隐蔽性更强，需要引起高度警惕。新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫、密切接触等途径在人群中传播[4]，潜伏期长、传染性强，典型COVID-19患者以发热、干咳和乏力主要症状，无症状COVID-19 感染者及其密切接触者是新型冠状病毒感染的高风险人群，部分无症状患者表现为白细胞计数或淋巴细胞计数正常[5-6]。COVID-19 患者典型CT 表现为两肺多叶胸膜下斑片状或结片状磨玻璃病灶[7]。病毒核酸检测是诊断COVID-19 的金标准，但COVID-19 的早期筛查应结合流行病学、临床症状、实验室检查及影像学表现进行结综合判断[8]。

本组5 例患者均为旅居国外的华人华侨，受疫情影响陆续乘机返回国内，在集中隔离期间被确诊为COVID-19，收住于浙江省温州龙湾区及市COVID-19 防治定点医院。本组病例临床诊断均为无症状普通型。首次CT 均显示病灶分布两肺或单肺胸膜下为主，病灶为斑片状磨玻璃或者伴细网格状影，沿支气管和血管束分布，3 ～5 天后复查，病例1 有进展，病例四无明显变化，其余病例病灶均明显吸收好转。COVID-19 的病理特征与SARS 和中东呼吸综合征冠状病毒感染中的病理特征非常相似，病毒直接到达肺外周皮层小叶，导致肺泡上皮损伤，血管充血，肺泡内壁形成玻璃样物质膜，肺泡腔内渗出，形成以小叶为基本单位的影像表现，有明显的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成[9-10]。本组病例影像与临床症状明显不符，CT显示两肺或单肺胸膜下分布结节、斑片、条片状磨玻璃影及细网格影，复查时有3 例病灶明显吸收，有1 例病灶进展，有1 例无变化，影像提示病变渗出及间质性改变过程并存，但患者无任何明显临床症状，白细胞和淋巴细胞均正常，提示境外无症状COVID-19 患者具极强隐蔽性。本组5 例患者临床表现隐蔽，症状不明显，入院时均无发热；实验室检查未见明显异常；所示CT 征象与国内COVID-19 普通型病例表现相似，3 ～5 天复查，其中3 例明显吸收，1 例稍有进展，1 例无明显变化，分析原因考虑本组COVID-19 患者均为青壮年，免疫系统比较完善，也有可能境外新型冠状病毒存在某种变异。

当前境外部分国家疫情正处于暴发上升期，疫情防控风险巨大。从本组病例观察，5 例境外输入性无症状COVID-19 患者实验室检查均未见白细胞及淋巴细胞计数明显升高或下降，CT 影像表现多样性，复查病灶吸收消散快速，与国内普通型COVID-19表现相似[11]，临床尤其需要提高警惕，避免误诊漏诊。

本次研究也存在以下局限性：①本次研究病例以境外输入性无症状COVID-19 为研究对象，本研究样本量较小；②根据最近国外研究报告显示，目前发现新冠肺炎病毒（SARS-CoV-2）有3 个不同变体：A、B 和C。A 和C 型变体主要存在于东亚以外地区，即在欧洲人和美国人中被发现，而B 型变体是东亚患者体内最常见的类型，本次研究未能做变体分析进一步获取样本变体类型，对于医学统计的准确有一定限制，需要收集更多病例进一步验证和分析。