新型冠状病毒肺炎患者咽拭子病毒核酸检测阳性转阴性前后的胸部CT 征象比较

曾延玮 喻晓宏 付君言 夏 大 谭 易 耿道颖 张 军

新型冠状病毒感染相关的疾病（corona virus disease 2019， COVID-19）常以发热、咳嗽等非特异性症状起病[1-2]。咽拭子病毒核酸检测是临床诊断的金标准，也是目前判断病人是否具有传染性的重要指标。但因为取样困难、试剂盒敏感度不同等问题，造成一定的假阴性[3]，有报道病人两次核酸检测阴性后可再次转为阳性[4-5]。CT 是一种检测肺部疾病简便易行的方法，目前已成为诊断COVID-19 和判断病情的重要工具。本文旨在比较COVID 2019 患者咽拭子核酸检测阳性转阴性前后胸部CT 的征象，以指导临床更精准地判断病情。

方 法

1．一般资料

回顾性分析2020 年1 月23 日至2020 年2 月20日湖南省益阳市第四人民医院经咽拭子实时荧光逆转录聚合酶链反应检测确诊为新型冠状病毒感染的所有53 例患者的临床及影像资料。其中同时具有最后一次咽拭子核酸检测呈阳性之前以及两次咽拭子核酸检测为阴性之后的两组CT 图像资料的15 例患者，被纳入本研究。这15 例患者均已出院并在出院观察期间未出现阳性症状。

2．检查方法

使用同一台CT 机（Optima CT520 Series， GE MEDICAL SYSTEMS）完成CT 检查，扫描范围为胸廓入口水平以上至膈肌水平以下，嘱患者屏气完成扫描。扫描参数：管电压120kV， 管电流为自适应电流，螺距1．375mm，矩阵512×512，行多平面重建，重建层厚为10mm。

3．影像分析

2 名具有超过10 年胸部CT 诊断经验的放射科主任医师分析15 名患者的30 组CT 图像。使用DICOM 图 像 的 浏 览 软 件Horos（v3．3．4， www．horosproject．org）对图像进行观察及分析，计数双肺病灶数目，在每个病灶最大的横断面勾画ROI，并评估每组图像上病灶累及双肺的程度。其中病灶数目评估参照Song 等[8]的研究，两名医生之间初次评估不一致的病灶数目经讨论达成一致。双肺受累程度评分参照Chung 等[9]的研究，以肺叶为单位，无病灶记为0 分，病灶累及肺叶1%～25%记1 分，累及26%～50%记2 分，累及51%～75%记3 分，累及76%～100%记4 分，双肺受累程度最高分为20 分，两名医生之间初次评估不一致的受累程度评分经讨论达成一致。评估期间两名主任医师分别由另外两名医生监督，确保分析全程病人信息包括检查时间处于隐藏状态，并记录病灶数目、每个ROI 内的CT 值和面积以及双肺受累程度，其中每个ROI 内的CT 值和面积计算两次测量的均值。

4．统计方法

所有统计均使用SPSS（IBM SPSS Statistics，v24．0， IBM， Armonk， NY， USA）。 使用Kolmogorov-Smirnov 检验数据是否符合正态分布。若符合正态分布，使用两独立样本t 检验；若不符合正态分布，则使用Mann-Whitney U 检验。P ＜0．05代表组间差异具有统计学意义。

结 果

1．临床资料及实验室检查

本研究共纳入9 名女性患者及6 名男性患者，年龄41±18 岁（范围7 ～74 岁）。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[10]，诊断轻型1人（6．67%），普通型10 人（66．67%），重型3 人（20．00%），危重型1 人（6．67%）。临床症状以咳嗽（53．33%）、发热（33．33%）和乏力（20．00%）为主。实验室检查以淋巴细胞减少（33．33%）、中性粒细胞增多（26．67%）和白细胞减少（20．00%）为主。

2．影像检查

2．1 两次CT 检查间隔时间：咽拭子核酸检测阳性转阴性前后两次CT 检查间隔时间为（7±3）天（范围3 ～12 天）。咽拭子阳性转阴后首次CT检查与首发症状出现间隔时间为（18±7）天（范围10 ～34 天）。

2．2 病灶数目：咽拭子核酸检测转阴前，病灶数目为（6±7）个（范围0 ～24 个）；咽拭子核酸检测转阴后，病灶数目为（6±7）个（范围0 ～21 个）；两组之间差别无统计学意义（P =0．744）。

2．3 病灶面积：咽拭子核酸检测转阴前，病灶面积为（758．49±1267．29）mm2；咽拭子核酸检测转阴后，病灶面积为（954．88±1436．94）mm2；两组之间差别无统计学意义（P =0．10）。

2．4 病灶CT 值：咽拭子核酸检测转阴前，病灶CT 值为（-528．12±183．25）HU；咽拭子核酸检测转阴后，病灶CT 值为（-613．51±145．99）HU；转阴后CT 值较前减低（图1），两组之间差别有统计学意义（P =0．002）。

2．5 双肺受累程度：咽拭子核酸检测转阴前，双肺受累程度为（4±4）分（范围0 ～13 分）；咽拭子核酸检测转阴后，双肺受累程度为（4±4）分（范围0 ～13 分）；两组之间差别无统计学意义（P=0．935）。

图1 58 岁男性病人，出现咳嗽症状3 天入院。咽拭子核酸检测阳性转阴性前后两次CT 检查结果分别见图A和图B。图A 示双肺大片磨玻璃影伴小叶间隔增厚，图B 所示病灶较图A 数目、累及双肺范围及单个病灶面积变化不明显，但病灶密度减低、部分吸收。

讨 论

COVID-19 给全人类的健康以及全球的经济造成了严重的威胁，控制疫情的传播已成为刻不容缓的任务。国内外均有报道核酸咽拭子检测为阴性出院后又复测为阳性的新闻。我们的研究进一步揭示咽拭子核酸检测结果阳性转阴性前后的CT 图像上病灶变化的特点，可以指导临床更精准地判断病情。

本研究的15 例患者中，病灶在核酸检测阳性转阴性后的CT 值减低，而病灶数目、面积和累及双肺的程度无明显差异。这些CT 征象与Pan 等[11]人对不同时间段肺内病灶CT 征象改变的研究相契合。在我们的研究中，咽拭子检测转阴后的首次CT 检查与首发症状出现的平均时间间隔为18 天，已经处于病灶吸收阶段（≥14 天）。不同的是，我们发现在咽拭子阳性转阴性前后的两次CT 检查中（3 ～12天内），病灶在数目、面积及累及双肺的程度上无明显差异，但密度降低，说明病灶在短时间内可能不会存在大面积吸收好转，但仍可提示病灶多是处于吸收阶段的。在临床中，若对比前后两次CT 图像提示病灶处于发生发展阶段，而此时咽拭子检测结果为阴性，考虑到咽拭子检测可因取样错误、试剂盒灵敏度欠佳、样本保存不当等原因出现假阴性的现状，不应单纯地根据咽拭子检测结果转阴判断病人康复情况。结合CT 检查中急性渗出性病变的明显改善是必要的[10]。

本研究的样本量较少，后面将会与更多中心合作增加样本量，对CT 在COVID-19 中的随访价值以及判断预后等方面做更进一步的研究；此外，本研究因受样本数量限制，未根据患者病情进行轻型、普通型、重型和危重型分层讨论，大样本量的研究条件下根据临床分型探讨病例可更精准地指导治疗。

综上所述，本研究15 例出院患者病毒核酸咽拭子检测阳性转阴性前后CT 图像提示病灶多处于吸收阶段。CT 征象结合咽拭子核酸检测结果可提示患者病情并指导出院。