真武汤合五苓散联合西医常规疗法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证的临床观察※

沈梦玥,张 密,唐志宇,孔玉琴

(重庆医科大学附属永川中医院,重庆 402160)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床比较严重的一种呼吸系统疾病,是由多种细胞因子及炎症因子[如白细胞介素(IL)-1、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等]在肺部活化、集聚,引起气道、肺实质和肺血管慢性炎症改变的一种疾病[1-2]。目前指南推荐COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)应给予抗感染、激素、支气管舒张剂等治疗,但抗生素、激素的反复使用易降低药物的耐受性,对患者肝肾功能影响较大,也会增加胃肠道反应、消化道溃疡或出血、菌群失调等风险,患者依从性较低。COPD终末期的临床表现比较符合中医肺胀阳虚水泛证,该方证代表方为真武汤合五苓散,已有研究表明真武汤合五苓散可改善COPD终末期患者的心肺功能,但其药物作用机制尚不明确[3]。本研究主要观察真武汤合五苓散联合西医常规疗法治疗AECOPD阳虚水泛证患者的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年7月重庆市永川区中医院肺病科收治的AECOPD阳虚水泛证患者42例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组21例。对照组2例患者临床资源不全,剔除。对照组男15例,女4例;年龄51～80岁,平均(69.68±6.80)岁;平均病程(19.74±9.42)年;有吸烟史者11例,有粉尘接触史者8例。观察组男17例,女4例;年龄51～80岁,平均(68.19±6.95)岁;平均病程(16.88±5.57)年;有吸烟史者13例,有粉尘接触史者8例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医COPD诊断标准:年龄40～80岁;具有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、反复下呼吸道感染等临床体征;具有桶状胸、双侧语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱等肺部体征,部分患者闻及干湿性啰音;肺功能检查:使用支气管扩张剂后1 s用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%;急性加重期以呼吸困难加重为主要症状,或伴咳脓痰和痰量增加,或伴咳嗽和喘息加重[4]。②中医诊断标准:AECOPD阳虚水泛证症见喘咳不能平卧,咯痰清稀,胸满气憋,兼见面浮,下肢肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,尿少,脘痞,纳差,心悸,怕冷,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细滑或结代[5-6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;病情分期符合急性加重期,肺功能分级属于Ⅱ～Ⅲ级;年龄40～80周岁,性别不限;患者及配偶或家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其他严重肺部疾病者,如肺结核、肺癌等;对治疗药物过敏或不能耐受者;妊娠期或哺乳期或准备妊娠者;合并严重的心血管、肝、肾等原发性疾病者;患有精神疾病不能配合者。

2 治疗方法

患者入院后,对其进行健康宣教。指导患者少食多餐,进食营养且低盐、低脂食物,远离烟酒,保持适当的运动,确保充足的睡眠。

2.1 对照组 给予西医常规疗法治疗。①布地奈德福莫特罗吸入剂(AstraZeneca AB,注册证号H20140459)吸入治疗,每次1吸,每日2次。②多索茶碱注射液(福安药业集团宁波天衡制药有限公司,国药准字H20174093)0.2 g溶入0.9%氯化钠注射液100 m L中静脉滴注,每日2次。③注射用盐酸氨溴索(山东裕欣药业有限公司,国药准字H20051402)15 mg溶入0.9%氯化钠注射液100 m L中静脉滴注,每日2次。④予以氧疗、补液、基础营养支持。连续治疗10 d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予真武汤合五苓散口服。组成:炮附片、桂枝、猪苓、生姜各10 g,白术、茯苓、白芍、泽泻各15 g。由永川区中医院中药方煎药机煎煮,炮附片先煎30 min,后纳诸药,水煎取汁300 m L,每日饭前温服100 m L,每日3次。服药期间忌食辛辣、油腻食物,适寒热。连续治疗10 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分:治疗前后对两组患者主症(咳嗽、咳痰、胸闷、气促)及次症(畏寒怕冷、面唇青紫、心悸、浮肿、小便不利)等症状进行积分,按无、轻、中、重,主症计0、3、6、9分,次症计0、1、2、3分。②炎症因子:治疗前后抽取患者空腹静脉血,静置60 min后1000 r/min离心,分离血清,检测白细胞计数水平(WBC)及中性粒细胞百分比(NEUT%),采用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定IL-8、TNF-α水平,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。③生活质量:参照最新改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(m MRC)和慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分评定。m MRC问卷根据呼吸困难指数分为0～4级,等级越高气流受限越严重;CAT评分含8个项目,每个项目0～5分,分值越高病情程度越重、生活质量越差。④安全性指标:包括急性加重次数和生命体征(体温、心率、呼吸、收缩压和舒张压)。

3.2 疗效评定标准 疗效指数＝(治疗前证候积分―治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。临床控制:临床症状消失或基本消失,疗效指数≥95%;显效:症状、体征明显改善,70%≤疗效指数＜95%;有效:临床症状无明显好转,30%≤疗效指数＜70%;无效:临床证候加重,证候积分增加。总有效率＝(临床控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分低于治疗前,且观察组咳痰、胸闷、心悸、小便不利积分均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

(2)炎症因子水平比较 治疗前,两组患者 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者血清 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表1 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 咳嗽积分 咳痰积分 胸闷积分 气促积分 畏寒怕冷积分 面唇青紫积分 心悸积分 浮肿积分 小便不利积分观察组 21 治疗前 6.57±1.21 5.14±2.54 5.57±1.96 6.29±1.31 1.81±0.26 1.76±0.54 1.67±0.68 1.42±0.68 1.38±0.51治疗后 3.14±0.65△ 2.43±0.75△▲ 2.51±0.42△▲ 2.71±1.31△ 0.90±0.43△ 0.86±0.36△ 0.96±0.37△▲ 0.81±0.32△ 0.81±0.25△▲对照组 19 治疗前 7.11±1.49 5.37±1.26 6.47±1.50 6.63±1.89 1.63±0.83 1.74±0.56 1.84±0.69 1.47±0.61 1.58±0.69治疗后 3.79±1.67△ 3.31±1.37△ 4.11±1.05△ 3.16±1.57△ 1.32±0.52△ 1.21±0.53△ 1.37±0.58△ 1.21±0.51△ 1.37±0.60△

表2 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后血清炎症因子水平比较(±s)

表2 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后血清炎症因子水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 WBC(×109/L)NEUT%(%)IL-8(pg/m L)TNF-α(pg/m L)观察组 21 治疗前 9.86±3.22 83.18±10.68343.38±165.2420.27±7.23治疗后 7.77±1.53△▲ 69.57±7.29△▲197.80±96.42△▲ 11.96±3.35△▲对照组 19 治疗前 10.30±4.21 79.99±13.26330.10±132.6119.83±9.54治疗后 8.36±3.01△ 78.38±12.00△269.60±123.30△ 17.33±7.61△

(3)生活质量比较 治疗前,两组患者 m MRC、CAT评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者m MRC、CAT评分均低于治疗前(P＜0.05),两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后生活质量比较(分,±s)

表3 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后生活质量比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 时间 m MRC评分 CAT评分观察组 21 治疗前 3.19±0.68 26.86±5.40治疗后 1.14±0.49△ 11.33±2.69△对照组 19 治疗前 3.21±0.63 28.05±5.45治疗后 1.21±0.42△ 12.21±3.29△

(4)临床疗效比较 观察组总有效率为95.2%(20/21),高于对照组的89.5%(17/19),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者临床疗效比较

(5)再住院次数比较 经随访观察,观察组及对照组在30 d内再住院率分别为4.8%(1/21)、21.1%(4/19),在1年内再住院率分别为9.5%(2/21)、26.3%(5/19),差异有统计学意义(P＜0.05)。

(6)基本生命体征比较 治疗前,两组患者体温、呼吸、心率、血压比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者心率、呼吸低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组收缩压低于治疗前(P＜0.05),但两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

4 讨论

COPD多发于40岁以上人群,发病率接近10%,致死率及致残率较高,已成为备受关注的社会公共卫生问题[7]。炎症导致的小气道狭窄,肺泡破坏,肺功能降低,是COPD发病和加重的核心机制[8]。研究表明,IL-8、TNF-α等炎症因子在COPD炎症反应中具有重要作用。IL-8是由单核-巨噬细胞和上皮细胞等产生的趋化因子,对中性粒细胞具有明显的活化作用,能加重炎症反应,并有促血管生成的作用[9]。TNF-α是由单核-巨噬细胞产生的促炎因子,可促进IL-6、IL-10、IL-8等炎症因子的合成,并产生级联反应,放大炎性反应,还可黏附白细胞使血液呈高凝状态,导致心肌微血管缺血和心肌细胞坏死[10-11]。因此,抑制TNF-α及IL-8的表达在治疗COPD急性发作方面有着积极的意义。

表5 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后基本生命体征比较(±s)

表5 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期阳虚水泛证患者治疗前后基本生命体征比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05;1 mm Hg＝0.133 k Pa。

组别 例数 时间 体温(℃) 心率(次/分) 呼吸(次/分) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)观察组 21 治疗前 36.5±0.77 87.4±16.84 22.33±3.25 131.62±17.63 78.10±9.77治疗后 36.5±0.16 76.4±8.08△▲ 19.67±1.24△▲ 124.00±7.10△ 78.48±5.43对照组 19 治疗前 36.4±0.39 96.5±22.30 23.40±3.25 129.05±18.34 82.21±9.95治疗后 36.4±0.18 82.1±5.23△ 20.84±1.38△ 125.41±9.12 81.26±5.13

COPD归属于中医“肺胀”范畴,阳虚水泛证类似于AECOPD急重症。阳虚主要指肺、脾、肾阳气亏虚,津液输布功能失常,导致水肿;津液输布障碍,水湿内停于肺,导致咳、痰、喘等水泛症状。病机为本虚标实,病位首先在肺,然后影响脾、肾,最终病及于心。阳虚水泛证COPD的治疗以真武汤合五苓散为佳。方中附子温肾暖土,化气行水;桂枝解表散邪,温阳化气;茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗利,健脾渗湿利水;白术健脾运中,使水有所制;白芍既可益阴行水,舒筋柔肝,又可制约附子、生姜温燥之性,防白术、茯苓祛湿伤阴之弊;生姜温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术温散水湿。全方共奏温阳化饮、宣肺平喘之功。研究发现,真武汤具有强心、利尿、抗炎和促进新陈代谢的作用[12];五苓散具有利尿、改善肾小球滤过率、抗炎等作用[13]。朱瑞丽等[14]认为,附子提取物能发挥体外抗炎作用和控制炎症因子的释放。赵菊宏等[15]发现,桂枝在温阳化气的同时,能抑制前列腺素E2(PGE2)分泌。泽泻提取物在抑制肺气肿、降低肺纤维化的同时,能减少肺炎症细胞浸润及促细胞炎症因子的表达[16]。茯苓提取物可以抑制组织型纤溶酶原激活剂(TPA)、TNF-α,有效杀伤巨噬细胞[17]。李伟等[18]指出白术内酯能抑制炎症反应和降低PGE2的含量。姜程曦等[19]发现,生姜提取物在高剂量时能明显降低炎症反应,是一种广泛的、高效的氧自由基清除剂。可见,真武汤联合五苓散抗炎作用突出。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,治疗后CAT及m MRC评分均明显低于治疗前(P＜0.05),咳痰、胸闷、心悸、小便不利缓解程度显著优于对照组(P＜0.05),提示中西医联合治疗该病具有良好的治疗效果,可缓解临床症状,显著提高患者生活质量。与对照组相比,观察组生命体征改善效果更明显,急性加重次数较少,提示中西医结合治疗的作用更持久,能在较长时期内保持COPD处于稳定阶段。此外,治疗后两组患者血清 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平均降低(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05),可见真武汤合五苓散可调节炎症因子,降低炎症反应,减缓COPD病情进展。

综上所述,在西医常规疗法的基础上,运用真武汤合五苓散治疗AECOPD阳虚水泛证临床疗效较好,能改善患者生活质量,降低炎症反应,值得临床推广运用。