脑卒中患者住院费用及影响因素分析

周旻

摘要：目的：了解湖南省脑卒中患者产生住院费用的基本情况，分析影响脑卒中患者住院费用的因素;方法：选取湖南省2018年省、市、县三个层级7家医院6586例患者住院信息，对患者及住院费用情况进行描述性分析，采用单因素分析法剔除无关因素，并对有效因素进行多元线性回归分析。结果：药品费在患者住院费用中的占比高，其中西药费占比最多。影响住院费用的因素有住院天数、机构级别、疾病分型、性别、参保类型、年龄。结论：做好疾病的早期筛查预防工作，实现分级诊疗制度，发挥社区医院的积极作用，合理使用医疗资源;制定科学合理的诊疗方案，缩短住院天数，有效控费;加强宣传教育，形成健康良好的生活习惯。

关键词：脑卒中;住院费用;影响因素;政策建议

脑卒中又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1]。随着人口老龄化和城市化进程的加快，现代人不健康生活习惯日趋显著，脑卒中患者年龄逐渐低龄年轻化[2]，在我国已成为成年人致残、致死的重要首位病因，给患者个人、家庭以及社会带来了严重的经济负担。本文以多阶段随机抽样的方法，抽取湖南省省、市、县7家医院为例，分析脑卒中患者住院费用结构及影响因素，为脑卒中患者提出有针对性的康复建议等，从而有效减轻患者、家庭及社会的经济负担。

1.对象与方法

本研究数据来源于2018年湖南省卫生总费用课题数据库，采用多阶段随机抽样的方法，抽取了湖南省省、市、县三个层级7家医院的住院治疗基础数据相关信息，根据首要诊断ICD-10疾病编码筛选出为脑卒中的患者为样本信息，删去明显有误、缺失的值和极值后，获得有效数据6586例，对患者的年龄、性别、住院天数、疾病名称、ICD-10编码、机构级别、参保类型、住院总费用和具体费用进行整理。

2.结果

2.1脑卒中住院患者基本特征

本次研究中，从性别看，男性患者共3961例，占总人数的60.14%;女性2625例，占39.86%，男性患者比例明显高于女性。在各年龄段中，男性患者比例均明显高于女性。从年龄段分布上看，60～74岁年龄段的患者人数最多，占45.82%;其次是75岁及以上年龄段的患者，占26.84%、45～59岁年龄段的患者，占22.78%和44岁及以下年龄段的患者，占4.56%（见表1）。

2.2不同级别机构脑卒中患者基本情况

从不同机构级别脑卒中患者基本情况上看，省级医疗机构患者的日均住院费用为1916.80元，其平均住院天数是14.48天;市级医疗机构患者的日均住院费用为1763.50元，其平均住院天数是13.78天;县级医疗机构患者的日均住院费用为446.31元，其平均住院天数是11.43天，省级医疗机构患者的日均费用和平均住院天数均大于市级、县级医疗机构。同时，省级医疗机构患者的费用中位数为1，1955.80元，例均住院费用是2，7749.70元;市级医疗机构患者的费用中位数为9371.34元，例均住院费用是2，4302.78元;县级医疗机构患者的费用中位数为4425.27元，例均住院费用是5100.00元，省级医疗机构患者的费用中位数和例均费用均大于市级、县级医疗机构。说明省级医疗机构患者在各层级中的日均费用、例均费用、费用中位数均是最多的，其平均住院天数也是最长的，且均超过总体平均水平（见表2）。

2.3脑卒中患者住院费用基本情况

脑卒中患者的平均住院费用是2，1494.09元。所包含的费用项目依次为治疗费、药品费、床位费、诊察费、检查费、手术费、化验费、护理费、其他费用;从各级医疗机构住院费用的分布上看，药品费占比均较多;其中，西药费在各级机构的药品费中占比明显最多（见表3）。级别越高机构的西药费在药品费用中的占比明显高于县级医院，而县级医院的中成药和中草药在药品费中占比相较于省级、市级医院要高，市级医院的中成药和中草药在各层级医院药品费中占比最低。在各层级住院费用项目中，出现其他费用占比高以及省级医院例均治疗费低的情况，可能是因为费用数据归类不明确，存在医疗项目费用被归为其他费用的情况，从而导致出现其他费用占比高，省级医院例均费用低。

2.4不同疾病分型脑卒中患者基本情况

从不同疾病分型的住院患者分布上看，缺血性脑卒中患者人数最多，占76.21%，缺血性腦卒中的患病率高，而出血性脑卒中患者的占比是21.06%，未特指脑卒中患者的占比是2.73%;出血性脑卒中患者的日均住院费用为2363.16元，其平均住院天数是20.82天，缺血性脑卒中患者的日均住院费用为1243.27元，其平均住院天数是11.31天，未特指脑卒中患者的日均住院费用为784.92元，其平均住院天数是19.70天，出血性脑卒中患者的日均费用和平均住院天数均超过缺血性、未特指脑卒中的患者;同时，出血性脑卒中患者的费用中位数为1，9814.00元，例均住院费用是4，9190.37元，缺血性脑卒中患者的费用中位数为7561.74元，例均住院费用是1，4056.44元，未特指脑卒中患者的费用中位数为1，7704.85元，例均住院费用是1，5465.40元，出血性脑卒中患者的费用中位数和例均费用均超过缺血性、未特指脑卒中的患者。出血性脑卒中患者的日均住院费用、例均住院费用和费用中位数在各病型中的费用均为最高，其平均住院天数也是最长的，并且均超过总体平均水平（见表4）。

2.5不同参保类型脑卒中患者基本情况

在不同参保类型脑卒中患者住院费用的基本情况中，患者参保类型为城乡居民的人数最多;在省级医疗机构中，城镇职工参保患者的自付比例最低，为20.64%，市级医疗机构中，城乡居民参保患者自付比例最低，为31.00%，县级医疗机构中，商业保险及其他参保类型患者的自付比例最低，为27.30%（见表5）。

2.6脑卒中患者住院费用的影响因素分析

2.6.1住院费用的单因素分析

采用两独立样本Mann-WhitneyU检验，多个独立样本Kruskal-Wallis H检验，按患者的性别、住院天数、机构级别、疾病分型、参保类型分别分组，对各因素进行非参数检验;对患者年龄进行Spearman等级相关性分析。

不同性别、不同年龄、不同住院天数、不同机构级别、不同疾病分型和不同参保类型患者住院费用差异有统计学意义（见表6、7）。

2.6.2住院费用的多元线性回归分析

根据以上对各因素的单因素分析结果，将患者的性别、年龄、住院天数、机构级别、疾病分型、参保类型与住院费用进行多元线性回归分析，各影响因素赋值情况如下（见表8）。

由于患者的住院费用未服从正态分布，故对其进行自然对数转换。多元线性回归分析结果显示，F=1413.588，P<0.001，说明该模型通过了显著水平为0.05的显著性检验，R2=0.563，说明该模型对原始数据的解释程度较高，拟合效果较好;各影响因素由显著水平为0.05的显著性检验（P<0.05）结果说明，性别、年龄、住院天数、疾病分型、机构级别和参保类型对患者的住院费用均有显著的影响。按其影响的作用由大到小依次排序为住院天数、机构级别、疾病分型、性别、参保类型、年龄（见表9）。

3.讨论

3.1应加强对重点人群的早期筛查工作。从各年龄段患者分布情况来看，60-74岁年龄段患者是脑卒中的主要患者群体，其后为75岁及以上年龄段、45-59岁年龄段和44岁及以下年龄段的患者，而男性患者在各年龄段患者中为多发群体，这与大多数研究[3][4][5]结果一致;同时，60岁以下年龄段的患者占27.33%，脑卒中患者呈年轻化趋势[1]。在脑卒中防治的有关研究[2]中指出，脑卒中一级预防是降低脑卒中发病率的根本措施，因此，要重点关注男性中老年群体（60-74岁年龄段）人群的健康状况，年轻人也不可轻视，应当引起重视，做好疾病预防筛查工作，并且定期检测其身体健康状况;在脑卒中的防疫工作中，社区医生起着至关重要的作用[6]，应提高社区医生脑卒中的防治水平，做好关于脑卒中预防教育的宣传工作，开展脑卒中疾病教育活动，普及健康预防知识，提高重点人群健康生活意識，促以养成良好的生活习惯，提高其生活质量和生命质量，降低重点人群的发病率。同时，有关研究[5][7]分析指出患者配合治疗做好自身降压、降糖和降脂工作，以及坚持做有氧运动，戒烟限酒能有效减少病人疾病复发率，对此，患者要配合医生治疗工作，遵医嘱，做好自身药物治疗工作，减少疾病复发。

3.2制定科学合理的疾病诊疗方案，缩短住院天数。从多元线性回归分析结果得出，住院天数是影响患者产生住院费用的重要因素，这与国内外大多数研究[8][9]一致。因此，各医疗机构应制定科学合理的疾病治疗方案，缩短脑卒中患者的住院天数，减少脑卒中住院患者的不必要住院时间，减少其住院费用的产生，合理使用医疗资源，提高病床的利用率，提高工作效率。

3.3完善医疗服务体系，实现双向转诊制度。在本次研究中，不同级别医疗机构患者的住院费用有显著差异[10]，省级医疗机构患者的日均费用、例均费用和费用中位数均超过于市级、县级医疗机构的患者费用。机构级别是影响患者产生住院费用的重要影响因素，脑卒中患者的治疗机构级别越高，其所产生的费用就越高;患者倾向于选择级别高的机构进行治疗，可能与省、市级医疗机构在医疗设备、技术等各方面优于县级医疗机构相关。对此，应完善医疗服务体系，夯实分级诊疗工作资源基础，构建分诊治疗信息化平台[11];可下沉医疗资源，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，培养优秀人才队伍，提高人才待遇;同时，各层级医院还可加强联合进行“双向转诊”[12]，优化分级诊疗程序[13]，加强区域卒中防治网络建设[2]，与各级医院及社区、乡镇机构联合开展病人出院康复等预后工作，充分利用各社区医院的服务功能和资源，使患者得到有效救治，从而有效降低患者住院费用;患者在社区康复比医疗机构康复所花费的费用更少、心理满意度更高，并且康复效果相同[14]，可引导患者在社区进行术后康复。

3.4重视疾病预防、预后等康复工作，有效降低卒中发病风险。在不同疾病分型中，疾病分型是患者住院费用影响因素之一[15]。相关研究[2]显示，缺血性脑卒中、出血性脑卒中和未特指脑卒中在我国2010-2015年间构成基本稳定，分别约占85%、13%和2%，缺血性脑卒中患病率高，这与本次研究结果一致。同时，在此次研究结果中显示，出血性脑卒中患者的平均住院天数最长，并且其例均费用、日均费用均高于各分型卒中情况，说明出血性脑卒中的住院费用高，这与有关研究结果相一致，可能与出血性脑卒中起病急、并发症多，并且治疗难度大等原因有关。在有关卒中预防因素的研究[6]中提出，高血压、糖代谢异常或糖尿病、血脂异常等因素是缺血性脑卒中的主要可预防性危险因素;因此，要积极筛查患者血压、血脂、血糖等健康状况，从而进行有效的药物治疗以降低脑卒中发病风险，减少并发症发生风险。康复工作是一项非常重要的医疗工作，尤其是对脑卒中病人。因此，一定要做好患者的疾病康复工作，及时接受康复介入治疗，实现医护一体化护理模式，提高患者生活能力。

3.5完善医疗费用相关制度，合理控制药品价格。从各个医疗项目在住院费用的占比上看，药品费在各层级医院的住院费用占比相对较高，住院费用结构不合理;并且在药品费构成中，西药费用占比最高，医疗技术未能充分体现出，这与相关研究结果较一致。对此，应当合理用药和规范脑卒中诊疗，适当减少药物（进口药）的大量使用，选择使用价格相对适宜的疗效较好且副作用较小的国产药物进行治疗;卫生行政部门也应进一步规范药品，医保部门也要对药品价格进行平抑，使其价格合理浮动;要精准用药、精准治疗，减少患者不必要的药物使用和项目诊察，以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担，减少药物滥用，合理使用医疗资源;此次研究中，参保类型也是患者住院费用的影响因素之一，应进一步完善相关医保制度。

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