基于“痰瘀互结”理论论治慢性阻塞性肺疾病

崔英海 胡镜清 李丁蕾 李国信 于雪峰 王祺 关玉娟

摘要 通过疏理“痍瘀互结”理论论治慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中医古籍、现代医学等文献，从痰、瘀病理因素的形成及关系、“疾瘀互结”理论的内涵COPD“瘀互结”相关病机及治则进行深度挖掘;“痰瘀互结”理论的形成、发展、内涵及其在COPD治泞中的重要地位等，结合临床实践进行全方位分析，旨在提高COPD痰瘀互结证的中医临床诊治水平，为“痰瘀互结”理论论治COPD提供基础及临床研究依据。通过分析COPD的核心病机是“痰瘀互结”，且贯穿于COPD的整个病程，具体病机为肺气不足，致痰饮伏于肺中，肺治节不利，不能助心行血，久则瘀血阻塞于经脉脏腑中，疾瘀互为因果，相互转化。化痰祛瘀是阻止本病进一步发展的重要治则，方用金龙定喘合剂联合川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等活血化瘀药物。

关键词 慢性阻塞性肺疾病;肺胀;痰瘀互结;化痰祛瘀;金龙定喘合剂;理论内涵

中图分类号：R256.14

文献标识码：A

doi：10.3969/[J].issn.1673-7202.2021.21.00

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种进行性发展的肺疾病，以气流受限不完全可逆、病程长、病情发作反复为特征，临床主要表现为咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息、严重呼吸困难、张口抬肩、鼻翼煽动、发绀、心力衰竭、水肿等。目前，世界前3大死因为缺血性心脏病、卒中和COPD，COPD排在第3位2。预计未来40年COPD的患病率将逐年升高，到2060年每年可能会有超过540万人死于COPD及其相关疾病[3]，亚重危害着全世界人民的身体健康。中医学认为本病应属“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴，以咳、痰、喘、满、悸、肿、绀为主要表现，甚则出现喘脱4。本病早在《黄帝内经》时便有“喘息”“鼻张”“息肩”等记述，从《黄帝内经》开始即注重审识病机，我们总结多年临证经验后，认为本病病理因素关键在于“痰瘀互结”，如痰瘀互结上阻脑络致闭塞，就会出现神志错乱、神昏、不识人等症状。治疗上恢复肺主治节功能，化痰祛瘀，是阻止本病进一步发展的根本大法。临床实践中我们也发现该病患者多伴有血小板活性增加、血液凝滞度增加等表现。发作期以痰浊、血瘀、水饮为主，但痰饮瘀血贯穿于COPD的全过程，如唐宗海所说“若无瘀血，何致气道阻塞，以致咳逆倚息而不得卧”。基于此，我们梳理了本病相关中医古籍及现代医学研究，并结合临床对“痰瘀互结”理论论治COPD进行阐释。

1痰、瘀病理因素的形成及关系

痰的形成主要与肺、脾、肾三脏相关，而根源于土湿。清代陈念祖《医学从众录·痰饮》日：“痰之本，水也，源于肾;痰之动，湿也，主于脾;痰之成，气也，贮于肺。”肺主气，肺气清降则化水;肾主水，肾水温升则化气。阳衰土湿，则肺气壅滞，肾水凝滞而成痰饮。堵塞清道，肺气不布，所以壅嗽发喘，息短胸盛，阻碍气血环周之路，格精神交济之关，诸病皆起，变化无恒，其根源总在于脾阳之败。足太阴脾以湿土主令，手太阴肺从湿土化气，湿旺脾亏，水谷消迟，脾肺之气郁而不宣则生痰涎。正如宋代严用和《济生方》日：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰。”痰既是病理产物，也是内源性的致病因素，痰饮不解伏于肺，外邪或内因引动伏痰则使COPD急性发作。有一项研究采用证素辦证和积分的方法来研究痰与痰白细胞总数及其分类的相关性，结果显示COPD稳定期最重要的病理因素就是痰，而且气道炎症程度越严重，痰的量越会增加或痰证会更严重[8]。李建生等也认为构成AECOPD的证素有多种，但痰居首位。

瘀的形成究其原因主要是3个方面，一是气虚血瘀，二是阳虚血瘀，三是痰阻日久化瘀。气虚血瘀：气统于肺，“气为血之帅，血为气之母”，肺气虚无力行血则血行瘀滞而为瘀;阳虚血瘀：血藏于肝血秉乙木温暖之性，温则流行，寒则凝瘀，阳虚不能温煦血脉而致寒瘀而血瘀;痰阻日久化瘀：气秉辛金清凉之性，清则调畅，热则郁蒸，畅则冲虚，郁则滞塞，滞塞不降停于肺，则不能化气行水而为痰，痰阻气道日久则心脉失畅而为瘀。《血证论》亦提出“瘀血乘肺，咳逆喘促”，说明COPD的病理因素中瘀血也是非常重要的，痰和瘀都属于病理产物，同时也是内源性的致病因素，会诱发或加重病情。临床上COPD以咳、痰、喘为主要症状，但常伴见血瘀证候，治法方药也多兼用一些活血化瘀之品。一项有关COPD中医血瘀证候特点分析的研究提示，舌脉粗张及舌质紫暗是COPD最早出现的血瘀证候，血瘀证候贯穿COPD的始终，且随着病程延长及病情加重，血瘀证逐渐形成，血瘀的形成是COPD重要的中医病因病机内容及辨证理法要点[10]。

痰瘀同源、同治的理论和实践历史悠久，古代医家早就从实践中认识到了痰瘀的内在联系。早在《黄帝内经》中就有关于痰瘀同治的方剂，如四乌骨一芦茹丸。隋代巢元方也指出“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也”。提示痰和瘀可以互相生化，互为因果。元代朱震亨也提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，此时需要痰瘀同治才有效。清代唐宗海非常认同朱震亨的这个观点，他在血证内伤肺胀之法”中指出“此证多系痰挟瘀血，碍气为病，若无瘀血，何致气道如此阻塞，以致咳逆倚息，而不得卧哉，用四物汤加桃仁诃子青皮竹沥姜汁治之盖失血之家，所以有痰，皆血分之火，所结而成。然使无瘀血，则痰气有消容之地，尚不致喘息咳逆，不得卧也。血家病此，如徒以肺胀法治之，岂不南辕化辙”。唐宗海评价朱震享的这段论述为“淘中病情”“发矇振聩”。他还提出“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。后世医家也常采用痰瘀同治之法来治疗，如清代叶天士采用“通络之法”祛痰化瘀以治疗“痰凝血瘀”，清代王清任对痰瘀同病的辨证治疗上，与叶天士也有相似之处。

中医所说的“瘀血”，大致相当于现代医学的血液流变学的改变，甚至是弥漫性血管内凝血（Dis-seminated Intravascular Coagulation，DlC）。DIC的形成是由于血管內皮细胞广泛受损，颗粒物质及组织因子大量入血，导致红细胞、中性粒细胞及血小板受损，血中异物引起了DC的“血瘀”状态，所谓“血中异物”可能就是人体津液聚集变化而来，即可能就是血中的痰浊。说明痰瘀二者是相互依存的。从现代医学的角度来看，痰和瘀不是相同的物质，但来源是相同的;从理化性质的角度来说，病理性生化物质在体内聚积则形成痰，它只是一个量的积累，痰的物理化学性质在这个过程中没有改变，它也不是主要的致病因子，而只是疾病的物质基础和表现形式。瘀则是一个质变过程，病理生化物质的物理化学性质和生物学功能改变后，也就是量变到质变后则会形成瘀。

综上所述，“痰和瘀均为阴邪，同气相求。既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，津血是饮食水谷精微所化生，具有滋养濡润的功能，即正常生理的“津血同源”，病理情况则是津液异常化生则生痰，血液凝滞而为瘀血，瘀血的生成多同时伴有水湿聚而成痰，津液聚而成痰时也会因气血运行不利而成瘀血。故痰瘀可互生，互为因果，恶性循环，促成COPD的发生发展。

2“痰瘀互结”'理论的内涵

“痰瘀互结”指的是当人体脏腑功能失调，血瘀聚湿生痰或痰滞碍血致瘀，痰滞与瘀血相互搏结，阻碍气机出现的以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废胸闷痰多，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的一系列临床表现，中医称之为痰瘀互结证2。痰瘀互结既是这组证候群的总结，又是其内在的病机，目前已经作为规范证候病名在应用。

通过中医文献记载来看，痰瘀互结证的理论早在先秦、两汉就已出现，如《黄帝内经》及《金匮要略》对“积”、痰瘀同治方的记载，为后世“痰瘀互结”理论的发展奠定了基础，在《黄帝内经》中虽然未明说有痰瘀互结之名，但有相关的记述，比如“津液涩渗”“汁沫”“积饮”“凝血”“菀陈”等，“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”“肠外之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”“湿气不行，凝血蕴里而不散”。至于方药在东汉初年的《武威汉简·治百病方》中就有一方是由当归、川芎、牡丹皮、漏芦、蜀椒、贝母等组成的方剂，其中当归、川芎、牡丹皮等用于活血化瘀养血，贝母则是化痰散结，是经典的痰瘀同治方剂。张仲景也常用痰瘀同治之方，如瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹证，其中瓜蒌、薤白豁痰下气，白酒温通活血。类似的痰瘀同治方还有大黄廬虫丸、鳖甲煎丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、旋覆花汤、土瓜根散等。郭蓉娟等曾研究《金匮要略》，其中有1/3以上的方剂都是痰瘀同治的方剂。

宋代比较有代表性的医家朱震亨明确提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，这是痰瘀互结理论成熟的里程碑，指出肺胀是因“痰挟瘀血碍气而病”，还指出“痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理”指出了痰瘀互结证治疗的难度，常用苍术化痰，或用滚痰丸使顽痰得荡，也常用四物汤配伍化痰药来达到痰瘀同治的目的。明清时期痰瘀互结理论不断发展，且广泛应用于临床，如清代何梦瑶对于朱震亨提出的“窠囊”的说法有了进一步提升，指出“有形之积，阻碍正气，故痛也。而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也”。他也指出了痰瘀互结所致窠囊的难治性。唐宗海在《血证论》中则更为详尽地论述了瘀血久留化痰、瘀血内阻致津液停而成痰以及血分虚火炼液为痰的形成过程及治法治则。在应用上明代戴思恭用二陈汤加香附、韭汁、莱菔子治疗瘀痰互结致噎膈，龚廷贤用二陈汤合桃红四物汤加白芥子，并入竹沥、姜汁同服来治疗痰瘀互结致麻木还创制了消瘤五海散治疗气血凝滞所致瘿瘤以化痰软坚、破血祛瘀。

近年来，大家越来越关注痰瘀互结理论的发展，相关的临床硏究、实验研究也取得了较大的进展，痰瘀互结证也见于临床各科，是许多疑难病证的关键病理机制。治疗上也比单纯痰浊证及瘀血证更难，所以本文旨在从理论的形成、发展、内涵及其在COPD疾病中的重要地位进行阐述，以期提高痰瘀互结证的临床诊治水平。

3“痰瘀互结”是COPD的核心病机

从证候学研究来看，本病的中医证候中痰、瘀以及痰瘀互结占多数，如2020年发布的《国际中医临床实践指南慢性阻塞性肺疾病》中就提出该病急性加重期以痰（痰热、痰浊）、瘀及其互阻的实证为主，李杰等的调研了209例COPD患者证候的分布状况，结果显示排名前2位的是痰证和血瘀证。张才圣等通过检索国内近20年（19962015年）现有中医及中西医结合期刊对COPD稳定期研究的有关报道，结果提示COPD稳定期单纯虚证以肺脾两虚证、肺气虚证、肺脾肾虚证最为常见，虚实夹杂证主要为气虚痰瘀证，实证中以痰瘀阻肺为主。许光兰等”分析了34篇COPD中医证型相关文献也发现实证证型中前5位分别是痰热蕴肺、痰气互结、寒痰伏肺、血瘀、痰瘀互结，乐永红等研究结果显示COPD稳定期患者属本虚标实证，其中实证多为血瘀、痰浊证。以上研究均提示痰瘀是本病重要的病理因素，痰瘀是相互依存、互根互用的关系。

临床COPD患者常见痰瘀互结于肺的征象，如咳、痰、喘与舌质瘀黯、舌下络脉迂曲、唇甲发绀等，故治疗时往往痰瘀同治。痰与瘀互为因果，互生互化。早在《丹溪心法》就明确地提出肺胀的核心病机是“痰瘀互结”，原方这样描述“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”，其机制在于血的运行和统摄均离不开气的推动作用，气行则血行，气滞则血滞，气凝则血凝，本病患者多为老年患者，本身肺气虚弱，不能行血，血滞而成瘀。另外该病发作病机多为外邪袭肺，肺失清肃，宣降失常，痰阻气滞而成瘀，日久则痰浊与瘀血相结，壅塞肺络。正如唐宗海《血证论》中描述“内有瘀血则阻碍气道，不得升降，气壅则水壅，水壅即为痰饮”，提示瘀血是COPD的致病因素，也是COPD的病理产物，瘀血还会加重患者的病情，痰饮与瘀血可互相借势，甚者上蒙心窍，出现神志恍偬、昏迷等肺性脑病的表现。

本病的特征是持续存在的气流受限且呈进行性发展，随着病情的发展，外周气道受阻，肺实质及肺血管受损会使肺气体交换容量下降，长期慢性乏氧會导致肺血管广泛收缩及肺动脉高压，并伴血管膜增生，某些血管发生纤维化及闭塞，造成肺循环结构性重组，形成肺微循环障碍∞21。另外长期慢性缺氧还会继发红细胞增多，血流缓慢，血液有效灌流量减少，增高血液黏稠度，形成血液高黏滞综合征2，有研究表明，缺氧诱导因子1与血小板衍生生长因子在肺循环结构性重组过程中起到关键作用，可以理解为是COPD痰瘀互结形成的生物学基础，这就相当于中医的痰气壅滞导致血瘀的过程，是一个长期的、渐渐的、反复发作的过程，其核心病理机制是外邪乘肺，肺失治节，肺气郁滞，痰瘀内生，肺失清肃，且从动物证验上也证实了肺气壅滞可以导致痰滞、血瘀。

综上所述，我们通过现代研究分析提示COPD长久病程中是由于慢性缺氧致使肺血管广泛收缩，并伴某些血管发生纤维化和闭塞，血管膜增生，有效灌流量减少，血流缓慢，引发血液黏滞性增加、血流阻力增加，导致血液高黏滞综合征，最终演变为肺微循环障碍。中医认为肺朝百脉，助心行血，肺病日久則肺气虚损，痰浊阻肺导致行血无力，心肺瘀阻，最终导致痰瘀互结，是本病的核心病机。

4化痰祛瘀是COPD的根本治则

《丹溪心法》除了明确痰瘀互结于肺是本病核心病机外，还提出了相应的治疗方案“宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类”“血碍气作嗽者，桃仁去皮尖，大黄酒炒，姜汁丸服”，加入了活血化瘀祛痰药物治疗，开创了活血化瘀法治疗本病的先河。唐宗海也基于痰瘀互结的病机，提出了“去瘀血则痰水自消”的治则，并根据其壅塞的部位制定了相应的治疗方案，即“有咳嗽侧卧一边，翻身则咳益甚者，诸书皆言侧卧边乃失血咳嗽不治之证，而不知仍是瘀血为病，盖瘀血偏著一边，以一边气道通，一边气道塞，气道通之半边，可以侧卧，气道塞之半边，则卧则更闭塞，是以翻身则愈加咳逆也。宜血府逐瘀汤加杏仁、五味子主之。側卧左边者，以左边有瘀血，故不得右卧也。右卧则瘀血翻动。益加壅塞，宜加青皮、鳖甲、莪术，以去左边之療血。側卧右边者，以右边有療血，故不得左卧也，宜加郁金、桑白皮、姜黄，以去右边之血”。清代林佩琴在《类证治裁》中也提倡用“丹参、赤芍、牡丹皮”等活血化瘀药来治疗肺胀。

现代治疗上基于“痰瘀互结”理论采用祛痰活血化瘀之法也收效颇丰。如郭文龙等以清热化痰、活血化瘀为治法，应用鼻饲清化活血汤治疗COPD急性发作期（AECOPD）机械通气患者能明显提高临床疗效。纪曙光等针对痰瘀互结型患者研究发现，采用清气化痰丸可以明显改善患者肺功能，下调炎症介质水平。孟慧慧等应用中药离子导入治疗痰瘀互结型COPD取得很好疗效。付铃和徐天舒应用麦粒炙治疗痰瘀互结型AECOPD可明显缩短抗生素使用天数，通过控制炎症使CRP下降。王琦等以活血化痰方治疗本病，结果提示活血化痰方能使患者肺通气量上升、气道阻力和残气量下降，从而使肺弥散功能得以修复，组织缺氧及二氧化碳潴留得以改善。同时，活血化痰法还能使COPD患者全血黏度和血小板计数明显下降，血小板聚集的情况显著改善，血细胞比容下降。王虹和王余民研究应用清肺活血化痰方治疗痰瘀互结型AECOPD患者，能改善患者肺功能，降低-17及D-D水平，促进炎症吸收，显著提升临床疗效。而且现代药理学研究也提示活血化瘀药能使血液的浓、黏、聚、凝状态及血液流变学明显改善，阻止形成血栓，还能阻止血小板聚集、血黏度下降，进而使患者呼吸困难症状缓解，心功能得到改善，并能降低肺动脉高压，扩张肺血管，保障重要脏器的血液供应，保护重要脏器不被缺血缺氧所损伤。

用药方面朱震亨提出应用“四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类”以“养血以流动乎气，降火疏肺以清痰”来治疗痰瘀互结所致肺胀。近代名家董建华教授则认为COPD常继生痰浊、瘀血等病理产物，常出现痰瘀互结证，应用全蝎、川芎、地龙，配以菜菔子、陈皮、半夏对证治疗。南京中医药大学周仲瑛教授则认为“肺虚痰瘀”是本病病机关键，常用三子养亲汤、涤痰汤、葶苈泻肺汤、杏苏二陈汤加减，配伍桃红四物汤、泽漆汤加减来治疗痰瘀互结之肺胀。李建生和余学庆”在治疗COPD时常以补益肺脾肾为治则，但常佐以化痰祛瘀等药。另有一基于数据挖掘COPD用方用药规律的研究表明COPD痰瘀互结证患者主方为血府逐瘀汤加减，常用方包括定喘汤和苓桂术甘汤，常用药有葶苈子赤芍、青皮、川芎、桃仁、丹参、白芍、益母草、三七、枳壳、附子3。

综上所述，COPD患者往往咳喘多年，日久痰浊内生、肺络受损，肺失宣肃，导致气机不畅，气不畅则血不行，血不行则阻塞于血脉，产生瘀血，加之痰浊，致痰瘀互结，阻碍气机，则更加重病情。活血化瘀祛痰法就是通过治痰来治瘀，通过化痰使气畅血调，治瘀来治痰，通过祛瘀而通利脉道，有助于化痰，进而恢复肺的肃降等生理功能，则咳喘自愈。既然痰瘀互结是COPD的核心病机，故治疗上宜采用化痰祛瘀之法。综合名家经验、文献研究及临床研究，本团队以化痰祛瘀作为COPD的根本治则，方药上常用自制金龙定喘合剂，联合川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等活血化瘀的药物来治疗。金龙定喘合剂由金沸草、地龙、川贝母、百部、紫菀、茯苓、牡丹皮等药组成，具有宣肺化痰、止咳平喘之效，临床应用多年，疗效良好。赤芍、桃仁、红花、莪术以及方中的牡丹皮均具有活血化瘀通络之功，但不是同时所有药都用，用量也不可过大，以免耗气破血。另还用川芎以行气开郁，因“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，所以用川芎等解郁顺气之品以疏利气机，进而使肺发挥其宣发肃降之能，进而使痰得化、瘀得祛，壅塞之气散去，畅行无阻。

5总结

总之，“痰瘀互结”是COPD的病理关键所在，其病理过程为肺气虚或肺失宣降，都会影响心主血脉的功能，致使血液运行滞涩，形成血瘀;瘀血的产生与肺气虚，气不行血及痰浊壅阻、血涩不利相关;瘀血形成后，又因瘀而滞气，加重痰、气滞塞胸中，这是本病的重要病理环节。痰瘀互结属于内生之邪中常见的兼化现象，该证的特点是痰瘀互生互衍，二者不仅相兼和合致病，而且互为因果，相兼与转化同时存在，不能截然分开，痰瘀互结除带有原有病邪的特点外，致病较原有病邪更为缠绵、病机复杂，使用普通药物难以解除。我们基于痰瘀互结这一特点自创金龙定喘合剂，联合川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等活血化瘀的药物来治疗，化痰祛瘀的同时兼顾治气以恢复肺的治节功能，祛瘀不伤正，以免伤阴损阳，临床应用多年，疗效甚好。

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（2021-09-20收稿责任编辑：吴珊，王明）

基金项目：国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项（2019YFC1708501）;国家自然科学基金青年科学基金项目（81904065）;佛山市科技创新项目中医药领域先行先试科技攻关专项（2020001005585）

作者简介：崔英海（1984.01），女，博士，副主任中医师，研究方向：中医治疗肺病，E-mail：cold20080163.com

通信作者：于雪峰（1970.10-），男，硕士，主任中医师，硕士研究生导师，研究方向：中医治疗肺病，E-mail：yu82820163.com