泮托拉唑联合奥曲肽治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床效果

赵晓龙，赵星海，吴湛彬

作者单位： 511400 广州市番禺中心医院消化内科

急性非静脉曲张性上消化道出血是指急性胃黏膜病变、上消化道溃疡、恶性肿瘤等非门脉高压因素引起的屈氏韧带以上部位(即食管、胃、十二指肠、上段空肠)的出血，是一种临床上急危重症之一，如果不及时干预止血治疗，会对患者生命造成威胁[1-2]。临床上，常采用蛋白酶抑制剂奥曲肽以降低内脏血流、抑酸、止血。然而，单用奥曲肽仍有血痂被消化而出现再次出血的风险[3]，因此，本研究拟在奥曲肽止血的同时，联合泮托拉唑以进一步降低胃蛋白酶活性，以加强止血功效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2018年12月广州市番禺中心医院收治的急性非静脉曲张性上消化道出血患者68例，采用随机数字表法分为联合组和对照组，每组34例。联合组男20例，女14例，年龄40～83(44.39±7.02)岁；对照组男21例，女13例，年龄42～79(41.96±8.01)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)所有患者均符合急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[草案]中的Rockall评分标准[4]；(2)对本研究涉及用药无禁忌证且无过敏反应；(3)治疗期间出现血红蛋白下降明显，或严重病情变化导致生命体征不平稳时，退出本研究。

1.3 治疗方法 2组患者确诊后立即采取常规急性上消化道出血对症治疗，包括胃镜检查诊断时必要的内镜止血、止血药物、预防感染、扩容、禁饮禁食及吸氧等。在此基础上，对照组先采用奥曲肽注射液(北京百奥药业有限责任公司生产，国药准字H20061309)0.1 mg静脉推注，随后以奥曲肽注射液0.3 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每天2次，7 d为1个疗程。联合组在对照组治疗的基础上加用泮托拉唑注射液(广东星昊药业有限公司生产，国药准字H20158008)40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注，每天2次，7 d为1个疗程。2组治疗期间均动态复查血红蛋白，当血红蛋白<70 g/L时，立即予输注悬浮红细胞治疗，并退出本研究。

1.4 观察指标 比较2组的临床疗效、出血量、出血时间、治疗前后血红蛋白水平及不良反应。止血标准[5-6]：患者脉搏、血压平稳，呕血、黑便等消化道出血症状消失，留置胃管引流液未见血液液体，动态复查血常规血红蛋白未发生进行性下降等。

1.5 疗效评价标准 根据患者临床症状及实验室检查结果评估临床疗效。显效：患者从入院治疗到达止血标准所需时间在24 h内；有效：患者从入院治疗到达止血标准所需时间48～72 h；无效：患者入院治疗超过72 h仍然未达到止血标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 联合组患者治疗总有效率为88.24%，高于对照组的61.76%(χ2=6.353，P=0.012)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 出血量及出血时间比较 联合组患者的出血量少于对照组，出血时间短于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组患者出血量及出血时间比较

2.3 治疗前后血红蛋白水平比较 治疗前，2组患者血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者血红蛋白水平均高于治疗前，且联合组高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血红蛋白水平比较

2.4 不良反应比较 治疗过程中，2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨 论

急性非静脉曲张性上消化道出血是指十二指肠屈氏韧带以上的消化道(包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口)部位由于溃疡、糜烂、肿瘤、胃黏膜病变等非静脉曲张因素导致的急性大量出血，以呕血和黑便为主要临床表现，可伴随或不伴随心悸、头晕、面色苍白、血压下降及休克等周围循环障碍的表现。急性非静脉曲张性上消化道出血具有发病急、起病凶险的特征，若未及时处理，出血量大有导致失血性休克甚至死亡的可能。据流行病学统计，急性非静脉曲张性消化道出血的年发病率为(20～60)/10万人，发病后二次出血的发生率可高达13.9%，病死率达5%～10%，是消化科临床较常见的急性病之一，对健康危害较大[5，7-8]。因此，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的患者，如何在最短时间内正确、快速、规范的诊断，并保护胃黏膜、使用止血药物控制出血，是提高患者抢救成功率、延长患者生命的关键[9]。伴随内镜技术的推广，内镜下止血成为治疗的常用手段。然而，由于内镜下治疗属有创性操作，部分出血量大、手术风险高、合并症多的患者无法耐受内镜治疗，因此，药物保守治疗为这部分非静脉曲张性上消化道出血患者治疗的主要方法。

奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素，与天然内源性的生长抑素具有类似的降低胃酸、胃蛋白酶等物质分泌的功能，可通过抑制胃肠蠕动和促进血小板凝集，生成血痂，达到凝结止血的目的，但药效持久，半衰期为天然生长抑素的30倍左右[10-11]，近年来逐渐用于消化道出血的治疗。然而，摒弃传统的质子泵抑制剂，单用奥曲肽虽然可达到暂时止血的目的，但由于胃酸分泌、胃液蠕动，始终存在血痂脱落、再次出血的风险。因此，本研究在奥曲肽止血的基础上，加用传统的质子泵抑制剂——泮托拉唑。泮托拉唑属质子泵抑制剂中的苯并咪唑替代品，由于其pKa值为4，呈弱碱性，在胃腔内可快速被吸收并积聚在壁细胞的泌酸小管中，并在酸性条件下转化为活性亚磺酰胺，与H+-K+-ATP酶半胱氨酸的SH基团共价键结合而失活，灭活后，使胃酸分泌功能受到抑制，从而起到延缓胃酸分泌的作用。

长期以来，胃酸分泌的作用和急性非静脉曲张性消化道出血的发病机制一直留存争议。然而，在胃黏膜存在病变的情况下，胃黏膜中H+离子总量增加，使pH值明显降低，并且H+上升的水平与病变程度呈正性相关，因此，在消化道出血的情况下，质子泵抑制剂可有效延缓胃酸的分泌，降低胃黏膜的进一步破坏，预防和降低二次出血的发生。然而，亦有研究证明，泮托拉唑等苯并咪唑替代品存在部分不良反应，长期大剂量使用也会危及患者生命，值得重视和警惕。且对质子泵抑制剂不耐受的患者、孕妇和未成年人、肝肾功能不全及骨折和贫血等并发症患者等特殊人群，应慎用泮托拉唑类药物。因此，在泮托拉唑的使用上，联合用药比单一用药具有更高的安全性[12-15]。而泮托拉唑与奥曲联合用可最大限度减轻胃酸对血凝块的侵蚀度，在加快止血的同时，可有效延缓胃酸分泌，降低再次出血的风险。

本研究结果表明，联合组患者治疗总有效率高于对照组，且达到止血标准时，联合组患者的出血量少于对照组，出血时间短于对照组，2组患者均未见明显不良反应，证明奥曲肽联合泮托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道出血具有更好的止血效果。刘思德等[16]将中重度急性非静脉曲张性上消化道出血患者50例分为观察组和对照组，结果发现，使用奥曲肽联合泮托拉唑的观察组止血治疗的总有效率为91.7%高于常规治疗的对照组的53.8%，且所有患者均无明显的不良反应。孙淑文[17]选取院内住院治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血患者104例作为研究对象，对照组使用单纯奥曲肽静脉推注，观察组在对照组的基础上联合泮托拉唑治疗，结果表明，联合用药的观察组治疗总有效率为94.23%，远高于单纯奥曲肽治疗的对照组的75.00%，且观察组失血量、出血时间、治疗后的血红蛋白水平及胃管引流液的pH值变化均优于对照组。与本研究结果基本一致，充分证明泮托拉唑联合奥曲肽在急性肺静脉曲张性消化道出血的治疗价值及安全性。

综上所述，泮托拉唑联合奥曲肽治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的效果显著，可更有效减少患者出血量，缩短出血时间，且安全性好，值得临床推广应用。但由于本研究的样本量相对有限，难免会对研究结果造成一定的偏倚，导致研究结果的局限性，因此，希望在今后的工作中，可以有更多的符合诊断病例纳入研究，以扩充样本量，从而验证本研究结论。