中西药联合辅助治疗脑梗死后血管性痴呆的临床疗效及安全性

宁晓明，刘建妮，曹金强

作者单位： 443200 湖北省枝江市人民医院神经内科

血管性痴呆是一种认知功能缺损综合征，由脑血管疾病造成脑组织无法正常循环、脑部功能衰退引起，患者临床表现为认知障碍、记忆力低下和语言障碍等[1]。目前西医治疗血管性痴呆的目的为控制基础疾病、恢复及保护脑功能[2]。中医理论认为，脑梗死后血管性痴呆因痰瘀风滞、气血逆乱引起，治疗原则为活络通经、化瘀活血[3]。疏血通注射液具有抗血小板聚集、溶栓抗凝、保护细胞和调节血脂等作用，常用于治疗心血管疾病、缺血性脑血管疾病，效果理想[4]。现观察中西药联合辅助治疗脑梗死后血管性痴呆的临床疗效及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选择2019年3月-2020年4月湖北省枝江市人民医院收治的脑梗死后血管性痴呆患者83例的临床资料，根据治疗方法不同分为观察组43例和常规组40例。观察组男22例，女21例；年龄44～78(61.42±8.19)岁；病程2～14(6.75±2.30)年；合并症：高血压23例，高脂血症15例，糖尿病7例。常规组男21例，女19例；年龄43～79(61.28±8.43)岁；病程3～15(6.94±2.17)年；合并症：高血压20例，高脂血症16例，糖尿病6例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：所有患者均经头颅CT、MR检查后确诊为脑梗死后血管性痴呆，长谷川痴呆量表(HDS)评分不超过21.5分，西医诊断与《血管性痴呆诊断标准草案》[5]中的相关诊断标准相符，中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中的相关诊断标准；患者均能耐受本研究采用的治疗方法。排除标准：伴有假性痴呆、阿尔茨海默病等其他类型痴呆者；过敏体质者；肝肾功能异常者。

1.3 治疗方法 2组均行常规调脂、降压、降糖等对症治疗。在此治疗基础上，常规组给予尼莫地平片(山东健康药业有限公司生产，国药准字H37022779)30 mg口服，每天3次；吡拉西坦片(天津金世制药有限公司生产，国药准字H12020667)800 mg口服，每天3次。观察组在常规组治疗的基础上给予疏血通注射液(牡丹江友搏药业股份有限公司生产，国药准字Z20010100)6 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，每天1次；补阳还五汤，方剂组成：生黄芪30 g，地龙12 g，川芎10 g，赤芍10 g，红花3 g，桃仁10 g，当归12 g，将上述中药混合后用水煎煮，取400 ml药汁，每次200 ml口服，每天2次。2组均持续治疗3周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床疗效：显效：治疗后，患者临床症状改善明显，正常行为能力恢复，精神状态良好；有效：治疗后，患者临床症状、精神状态、日常生活能力有所改善；无效：治疗后，患者症状未见好转，生活无法自理且合并明显精神障碍[7]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 精神症状严重程度：采用阳性与阴性症状量表(PANSS)进行评价，该量表合计30个条目，每一条目均采用7级评分，其中无计1分；很轻计2分；轻度计3分；中度计4分；偏重计5分；重度计6分；极重度计7分。评分越高表示精神症状越严重。

1.4.3 认知功能：参考简易精神状态评价量表(MMSE)进行评价，评价内容包括即刻记忆力、回忆能力、定向力、语言能力、计算力和注意力，总分0～30分，重度障碍：0～9分；中度障碍：10～20分；轻度障碍：21～26分；正常：27～30分。评分越高表示认知功能越好。

1.4.4 生活质量：参考脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)进行评价，调查内容包括语言、精力、性格、家庭角色、社会角色、情绪、思维能力、运动能力、上肢功能、工作能力、自理能力和视力，通过1～3级评分法进行评定，评分为45～135分。评分与生活质量呈正比。

1.4.5 日常生活活动能力：参考日常生活能力评分(ADL)进行评估，评价指标有穿衣、洗澡和上下楼梯等，完全依赖：<20分；重度依赖：25～45分；中度依赖：50～70分；轻度依赖：75～90分；完全独立：100分。评分与日常生活能力呈正相关。

1.4.6 不良反应，包括恶心呕吐、皮疹、头晕及肝功能异常。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为95.35%，高于常规组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.607，P=0.032)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL评分比较 治疗前，2组PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，2组PANSS评分均低于治疗前，MMSE、SS-QOL及ADL评分均高于治疗前，且观察组变化幅度大于常规组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后PANSS、MMSE、SS-QOL及ADL评分比较分)

2.3 不良反应比较 观察组出现恶心呕吐1例、头晕1例和皮疹1例，不良反应总发生率为6.98%(3/43)。常规组出现恶心呕吐2例、皮疹1例、头晕1例、肝功能异常1例，不良反应总发生率为12.50%(5/40)。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.726，P=0.394)。

3 讨 论

血管性痴呆属脑梗死后常见后遗症，特点主要为病情进展快、波动性强、致残率与致死率高等，可严重威胁患者的生命健康。脑梗死后血管性痴呆的原因为缺血性脑血管疾病，因脑动脉闭塞、狭窄及血管硬化，造成脑组织灌注不足，降低了脑细胞活性与代谢能力，而超氧阴离子增加会造成基质渗透压上升、线粒体肿胀破裂、细胞死亡与海马神经元受损，最终引起认知功能下降。马勋龙等[8]研究认为，脑梗死是血管性痴呆的主要病因，患者脑基底节区和海马区等部位脑梗死会造成脑皮层、皮层下联系受阻，从而引起脑组织容量、脑脊液循环、神经递质水平等一系列改变，从而诱发血管性痴呆。因此脑梗死后血管性痴呆治疗的关键是减轻脑梗死损伤，加速神经功能修复，逐渐恢复脑组织正常生理状态。中医学指出[9]，脑梗死后血管性痴呆属“愚痴”“神呆”等范畴，是一种本虚标实之证，本虚表现为肾虚，标实表现为血瘀。由于患者多为中老年人，此类人群脏器功能呈虚衰之态，因元气缺乏，阴阳失亏，髓海空虚，致脑失所养，故引起头晕、善忘，最终引起痴呆，本病的病因病机主要为瘀血痹阻脑络、元气亏虚，故治疗时应标本兼顾，以益肾通络、化瘀活血为主。

临床上，西药与中药各有优势，其中西药作用机制与靶点明确，且药物起效快、效果确切，但使用时间过长会引起不良反应，还有可能产生耐药性。中药重视药物与机体间的协调统一，可发挥多途径、多环节、多层次的整体调节作用，但作用机制不甚明确，起效相对缓慢，较难达到快速解除病痛的效果。中西药联合吸收了西药与中药的特点及优点，可相互补充、各取所长、减毒增效，治疗效果优于单一西药或中药治疗。尼莫地平是一种脑保护剂，可扩张脑血管，改善大脑灌注，而脑内灌注提高有助于加速神经递质水平、记忆功能恢复[10]。尼莫地平还可与神经细胞表面钙离子通道结合，调节神经细胞内钙离子水平，进而减少钙超载引起的细胞坏死，加速神经功能修复。吡拉西坦可通过多种作用改善脑内代谢水平、中枢神经功能，还可提高脑血流量，纠正前列腺素与血管活性物质血栓素A2之间的平衡，避免血栓形成，并抑制血管收缩，最终改善脑血流量[11]。因此吡拉西坦联合尼莫地平具有协同作用，可改善脑内血液供应，从而减轻缺氧、缺血引起的脑组织损伤，促进神经功能恢复。

疏血通注射液是由低温萃取和膜分离等工艺制作成的中药复方制剂，其主要成分为地龙与水蛭，其中地龙通络化瘀活血，水蛭通络逐瘀破血[12]。现代药理证实，地龙的成分主要为蚯蚓热碱、碱氨酸衍生物和蚯蚓素等，可起到抗凝、抗血栓等作用；水蛭内含有水蛭素、抗血栓素和肝素，可明显抑制血栓形成，还可激活纤溶系统，溶解血管内已形成的血栓[13]。补阳还五汤由多味中药组成，方剂中的黄芪有补气升阳、益卫固表之功效；赤芍清热凉血、散瘀止痛；地龙清热定惊、熄风止痉、通络利尿；红花化瘀活血；川芎化瘀活血祛风；当归活血补血；桃仁活血化瘀。现代药理证实，黄芪具有清除氧自由基、保护脑细胞、增强机体耐缺氧等作用，其含有的皂苷与多糖等有效成分可起到抗病毒、抗疲劳和增强免疫力等效果[14]；赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集、抗肿瘤、保肝、抗动脉硬化、降脂等作用，还可扩张血管，增加血流量；地龙含蚯蚓素、蚯蚓解热碱、黄嘌呤、胆碱等，具有抗惊厥、镇静和解热等作用，可抑制血栓形成、抗突变，还可通经活络，起到抗凝、溶栓等；当归不仅具有补血、调血脂和降血压作用，还可增强免疫力、抗炎、抗缺氧和清除自由基等；红花具有改善心脏与血管功能，改善血栓状态与组织血液凝固等作用，还可增加脑部供养供血，通常与红花联用，用于治疗各种瘀血证；桃仁有抗凝及较强的溶血作用，可改善血行障碍、血流阻滞，增加脑血流量；川芎具有抗心肌缺血、抗脑缺血、镇痛镇静及改善微循环等作用。

本研究结果显示，观察组总有效率高于常规组；治疗3周后，PANSS评分低于常规组，MMSE评分、SS-QOL评分与ADL评分均高于常规组，说明中西药联合辅助治疗的效果更显著，在改善患者精神症状、认知功能、生活质量和日常生活活动能力方面均占明显优势。原因可能为尼莫地平属二氢吡啶类钙通道拮抗剂，亲脂性强，可通过血脑屏障，改善脑灌注，还可对神经元产生作用，特异性结合大脑中与记忆、学习有关的功能区，特别是皮质区与海马区，从而改善脑细胞功能；吡拉西坦可对中枢神经系统产生选择性作用，可提高细胞内ATP/ADP比例，加速乙酰胆碱合成，增强神经细胞活力、兴奋传导；疏血通注射液可抑制脑缺血引起的各种病理环节，保护缺血脑细胞，联合尼莫地平、吡拉西坦可进一步控制脑缺血状态，抑制过量自由基引起的脑组织损伤，从而修复认知功能；补阳还五汤具有调节血液循环、补气虚、清除自由基、增加脑细胞营养及保护脑神经系统等作用，当归、黄芪补气养精血，气血精充足则神机得用、脑髓得养，地龙、赤芍、红花、桃仁通络化瘀活血，通补同用，可达到标本兼治的目的，从而显著提高疗效。上述药物联合使用可起到协同作用，取长补短，进一步控制患者的病情，进而恢复健康。马铭[15]对25例脑梗死后血管性痴呆患者采用中西医结合治疗，总有效率为92.0%、MMSE评分为(25.9±3.5)分、ADL评分为(86.8±6.9)分，与本研究结果一致。本研究中观察组不良反应与常规组相似，表明中西药联合安全性高，不会增加药物不良反应，患者耐受性佳，有利于坚持治疗，改善预后。

综上所述，中西药联合辅助治疗脑梗死后血管性痴呆的效果较好，可改善患者的精神状态与认知功能，提高日常生活活动能力与生活质量，值得进一步推广。