依托咪酯静脉全麻诱导对精神分裂症患者无抽搐电休克治疗的效应评价

陈声

作者单位： 525200 广东省茂名市第三人民医院康复中心

精神分裂症是一组涉及思维、感知觉、行为、情感等多方面障碍及精神活动不协调的综合征，该病会引起认知功能损伤、思维障碍等神经系统病变，影响视觉、听觉、嗅觉等功能，并发精神衰退、精神残疾等并发症[1]。目前，临床上首选药物治疗该病，部分患者经治疗后可保持痊愈或疾病痊愈状态，但部分患者经药物治疗其临床症状仍未得到明显缓解。无抽搐电休克(modified electroconvulsive therapy,MECT)是治疗精神疾病的有效方法，是在传统电休克技术基础上改良而来，在麻醉状态下通过短暂适量的电流刺激释放出与大脑电波一致的微电波，抑制大脑异常活动以控制精神症状，达到治疗精神疾病的效果[2]。用于MECT的麻醉药物不仅需诱导快、作用时间短、苏醒迅速，且需对抽搐发作时间无明显影响，以保证治疗效果[3]。目前，临床上常使用依托咪酯或丙泊酚进行麻醉，两种药物各有优劣。有文献报道，丙泊酚可抑制脑电发作，缩短发作时间，影响MECT治疗效果[4]。相较于丙泊酚，依托咪酯在MECT治疗中可诱发更高质量的脑电发作，有效抑制MECT治疗的心血管系统反应[5]。因此，本研究探讨依托咪酯静脉诱导全麻用于精神分裂症患者MECT治疗的效应，以期为临床治疗该病提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月-2020年1月于广东省茂名市第三人民医院拟行MECT治疗的精神分裂症患者110例，采用随机数字表法分为研究组与对照组各55例。研究组男28例，女27例；年龄19～62(42.89±6.71)岁；病程0.5～11(5.59±1.47)年。对照组男29例，女26例；年龄20～64(43.14±8.29)岁；病程1～13(5.62±1.83)年。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中关于精神分裂症的诊断标准；(2)阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)总分≥60分；(3)美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)拟行MECT治疗；(5)年龄≥18岁。排除标准：(1)有MECT治疗禁忌证者；(2)合并脑器质性疾病者；(3)合并心、肺、肝、肾严重疾病者；(4)其他躯体疾病所致精神障碍者；(5)胆碱酯酶缺乏症者；(6)对本研究所用药物过敏者；(7)入组前1个月服用过抗精神病药物者；(8)妊娠期、哺乳期妇女；(9)中途退出研究者。

1.3 治疗方法 2组患者均接受利培酮片(西安杨森制药有限公司生产，国药准字H20010309，规格：1 mg/片)1 mg口服，每天3次，治疗4周；在此基础上行MECT治疗，每周3次，共治疗10次。麻醉前，所有患者均常规禁食、禁饮6 h，采用惠普多功能监护仪监测患者的心率、血压等生命体征指标，术前给予硫酸阿托品注射液(河南润弘制药股份有限公司生产，国药准字H41020324，规格：1 ml ∶0.5 mg)1 mg静脉注射，建立静脉通路，静脉注射麻醉药物，面罩给氧。对照组患者静脉注射丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB生产，国药准字J20080023,规格：20 ml ∶0.2 g)2 mg/kg全麻，研究组患者静脉注射依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32022379，规格：10 ml ∶20 mg)3 mg/kg全麻；待患者睫毛反射消失后，均静脉注射氯化琥珀胆碱注射液(上海旭东海普药业有效公司生产，国药准字H31020599，规格：2 ml ∶0.1 g)1 mg/kg，全身肌肉松弛后，应用美国产思倍通5 000Q无抽搐电休克治疗仪行MECT治疗，输出电压220V、电流0.2 A、刺激频率30～50 Hz，持续时间1～2 s，双侧电极刺激引起全身肌肉轻微痉挛发作后，加压给氧待患者自主呼吸恢复，转入复苏室观察。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、MECT时(T3)、MECT后5 min(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。(2)于麻醉前、MECT后抽取肘静脉血2 ml，于3 000 r/min离心机中旋转10 min，分离血清置于-80 ℃冰箱中，以酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平，以放射免疫法检测皮质醇(Cor)水平，仪器为美国雅培公司i2000SR型全自动化学发光仪，试剂盒均购自天津九鼎医药生物工程有限公司，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 不同时间点SBP、DBP、HR比较 研究组患者T2时SBP、HR水平高于对照组，T4时SBP、HR水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点SBP、DBP、HR比较

2.2 血清E、NE、Cor水平比较 MECT后,2组患者血清E、NE、Cor水平均高于麻醉前，但研究组患者低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组麻醉前、MECT后患者血清E、NE、Cor水平比较

3 讨 论

MECT是有效治疗精神疾病物理疗法，常用于治疗严重药物耐受患者，其工作原理是在静脉全麻使患者无意识的状态下，利用短暂适量的矩形波电流刺激大脑中枢神经，使大脑皮层电活动同步，以诱发抽搐发作，进而改善或控制精神症状，产生治疗效果[6]。但MECT为一种应激源，通电时瞬间全身交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺类物质大量释放，产生强烈的生理应激反应，引起心动过速及血流动力学改变[7]。有文献报道，MECT治疗时患者的心率会增加20%以上，平均动脉压升高30%～40%[8]。有学者提出，MECT治疗效应与其抽搐发作时间有关，认为引发脑电型癫痫发作时间<15 s时，患者对MECT治疗的反应差，而发作时间>70 s可能会引起认知功能损害[9]。MECT前应用麻醉药物可减轻患者的恐惧、紧张心理，提高患者的治疗依从性。但麻醉药物的选择会影响抽搐发作质量，进而影响MECT的治疗效应。因此，如何选择起效快、作用时间短、维持循环系统相对稳定及不影响抽搐发生的麻醉药物，是当前临床麻醉医师关注的焦点。

丙泊酚是临床上常用的非巴比妥类麻醉剂，属烷基酚类短效麻醉用药，具有分布迅速、半衰期短、镇静作用强及肝内代谢等特点[1]。丙泊酚可激活γ氨基丁酸(GABA)受体，造成GABA受体脱敏，干扰兴奋性递质传递，抑制神经中枢系统而产生镇静催眠效果，丙泊酚起效快，静脉注射40 s后患者进入睡眠状态，麻醉平稳[2]。但丙泊酚具有抗惊厥特性，可能会以剂量依赖的方式减少MECT诱导的抽搐发作时间，影响抽搐及发作质量，且对呼吸系统、循环系统产生抑制现象，对MECT治疗效果产生不利影响[3]。依托咪酯是常用的短效麻醉药，为非巴比妥类短效麻醉药，可拮抗GABA A型受体作用，产生中枢镇静催眠作用。依托咪酯具有起效快、作用迅速、恢复平稳及代谢率高等优点，相较于丙泊酚，依托咪酯可降低抽搐发作阈值，不影响抽搐发作时间，抑制心血管和呼吸作用更轻微，以保持心血管系统稳定[4]。在MECT治疗中应用依托咪酯可减轻对患者的认知功能损害，虽依托咪酯可通过激活GABA受体抑制长时程增强的形成，进而损害认知功能，在保证麻醉质量的前提下，可减少麻醉药物用量，减轻对认知功能的损害程度，而低剂量(50 mg/kg)的丙泊酚就会抑制患者的神经肝细胞增殖，损伤记忆能力，抑制学习能力，导致患者的认知功能明显下降。

SBP、HR是反映心脏负荷最基本的指标，可判断机体血流动力学及循环功能。笔者发现，研究组患者T2时SBP、HR水平高于对照组，T4时SBP、HR水平低于对照组。结果提示，与丙泊酚相比，依托咪酯在MECT治疗中对患者的心血管系统影响更小。丙泊酚造成的心血管波动更大，这是因丙泊酚引起的直接心肌抑制及外周血管阻力降低引起，其变化程度是呈剂量—浓度依赖性，且丙泊酚可通过激活GABA抑制中枢神经系统，静脉注射丙泊酚对心血管产生抑制，使外周血管扩张、阻力下降，直接心肌抑制致使血压降低[5]。而依托咪酯具有压力感受器功能，是以肝肾代谢为主，对外周血管舒缩功能影响较小，对心血管功能影响较丙泊酚轻微，患者的血流动力学稳定，心率、血压波动较小，安全性更高，对循环功能较差的患者麻醉诱导时推荐使用依托咪酯[9]。E、NE、Cor是目前公认的反映机体应激状态的敏感指标。NE是由交感神经、肾上腺素神经末梢合成分泌的神经递质，E是肾上腺髓质分泌的激素，强烈的应激反应可引起机体E、NE的分泌增加[10]。Cor是由肾上腺皮质球状带、网状带分泌，受下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统调节，在应激反应中可起到允许作用[6]。相关文献报道，MECT治疗会导致患者的血清E、NE、Cor浓度异常升高，并伴血流动力学异常改变[7]。本研究中，研究组患者MECT后的血清E、NE、Cor浓度显著低于对照组，提示与丙泊酚相比，依托咪酯可减轻患者的应激反应，MECT是一种强烈的刺激，即使在麻醉状态下也可引起机体强烈应激反应，而依托咪酯可轻微抑制患者的肾上腺皮质功能，降低机体对MECT等应激性刺激的反应[8]。

综上所述，依托咪酯复合琥珀胆碱诱导全麻有利于减少精神分裂症无抽搐电休克治疗患者的血流动力学波动，保持心血管系统稳定，减轻机体应激反应。