肺结核的临床教学实践探讨

[摘 要]肺结核是威胁人类健康的慢性呼吸道传染病，有效开展肺结核临床教学、培养肺结核诊疗专业人才是改善肺结核防控现状的重要途径。文章结合作者的临床工作实践就大学本科肺结核理论教学和临床实践教学中需要注意的问题进行探讨。

[关键词]肺结核;临床教学;本科教学

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2021）12-0073-03

全球肺结核仍处于患病率较高状态，我国新发肺结核患者人数位于全球新发肺结核患者数的第三位（约90万人/年）[1]，且具有高患病率、高涂阳率、高耐药率的特点[2]，其中耐多药肺结核给我国肺结核防控带来了新的挑战。随着我国医疗卫生事业的发展，肺结核在一定程度上得到了遏制，但是其防控形势依然严峻。为适应我国社会经济发展，需要建立更加高效优质的肺结核防治团队，来改善我国肺结核的防控现状。优质学科团队的建设，离不开专业人才的培养，临床教学作为人才培养的重要途径，为推动学科发展做出了重要贡献。笔者作为教学医院的青年教师，对肺结核的临床教学进行了探索，现将其探索情况与同道交流。

一、充分发挥教材等资源在理论教学中的重要作用

教科书是开展理论教学的重要依据，随着临床医学教材的不断更新改版，许多适宜临床应用的新的研究成果已经写入教科书。临床医学本科生使用的《内科学》教材对肺结核的传播要素、病因学、病理学、临床表现（包括症状和体征）、诊断和鉴别诊断、分类、记录格式、治疗方案等均有详细的要求，尤其是对肺结核治疗状况和记录格式方面的新阐述更加有利于学生理解肺结核诊断结论的意义[3]，因此授课教师需要根据教学大纲参照教科书认真准备教案和教学课件。《肺结核诊断和治疗指南》是临床医生开展肺结核诊疗工作的重要参考资料，中华医学会定期根据最新的研究成果对其内容进行更新，让更多的新技术和新手段更好更快地用于临床。理论课应该将其所更新的内容有机融入授课中，以取得更好的教学效果。

二、肺结核临床教学需要注意的主要问题

（一）进入病房前要开展传染病管理教育

肺结核是我国法定乙类传染病，痰结核分枝杆菌涂片阳性的患者是肺结核在人群中传播的传染源，飞沫传播为其主要传播方式，免疫力低下者是主要易感人群。诊断肺结核后填报传染病卡是肺结核诊疗工作中的重要内容之一，详细完整地填报传染病卡有利于更好地防治肺结核[4]。在开展相关教学时，为减轻学生对肺结核的恐慌心理和避免学生受到感染，进入肺结核病房前要做好防护知识培训，检查所有学生防护到位后再进入病房开展教学工作，同时规范患者痰液管理，避免随地吐痰等高危行为的发生。

（二）要重视讲解肺结核的临床表现

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难5大症状均可以在肺结核患者中出现。咳嗽为常见临床表现，干咳超过2周或者痰中带血是肺结核的常见可疑症状。肺结核是成年人支气管扩张的常见病因之一，继发支气管扩张或者合并空洞性肺结核的患者可以伴有其他病原体感染，如细菌和真菌感染等，引起脓痰甚至会出现大量脓痰。咯血也是肺结核患者的常见临床表现，少数患者会出现大量咯血，部分患者以咯血为首发症状就诊。肺结核病灶累及胸膜会引起胸痛，大量的胸腔积液、肺组织严重破坏（毁损肺）和干酪样肺炎会导致患者呼吸困难。此外，肺结核还会有全身表现，常见的有发热（午后低热）、盗汗、乏力、纳差、消瘦，女性患者会有月经紊乱。病变性质和范围的不同会导致患者的体征表现也不同，轻症患者查体可以无任何异常，但随着病情的加重可能会出现触觉语颤增强或减弱、呼吸音减弱甚至消失、气管移位、胸廓饱满等不同表现。这些都是相对典型的肺结核患者才有的临床表现。在实际工作中常会见到特殊的情况，血型播散性肺结核、干酪样肺炎和大量的浆膜腔积液等类型的肺结核患者可能会出现高热，恶性肿瘤、长期服用激素等免疫功能低下的患者合并肺结核后其临床表现也不典型，甚至在免疫功能正常的人群中也存在无症状的肺結核患者。教师开展临床教学时要注意做好这些不典型情况的讲解。

（三）要重视讲解肺结核诊断的依据与标准

对于典型的肺结核，结合患者的病史、体格检查、胸部影像学检查结果和痰涂片检查结果容易做出诊断。教材对痰涂片阴性的肺结核给出了明确的诊断标准，同时也明确指出单纯结核菌素试验强阳性或血清抗结核抗体阳性不能作为活动性肺结核的诊断依据[3]。γ-干扰素释放试验对诊断肺结核有一定的意义，但是世界卫生组织并不推荐将单纯γ-干扰素释放试验作为活动性肺结核的诊断依据[5]。在临床工作中发现，很多非专科医生对这些检查结果的意义都不能正确解读，因此在临床教学中应将其作为重点强调的内容之一。教材指出结核分枝杆菌培养阳性是肺结核诊断的“金标准”[6]，对诊断肺结核有重要意义，但是不能作为确诊依据。非结核分枝杆菌、努卡菌等病原体同样可以呈抗酸染色弱阳性或阳性，这是在教学中应注意强调的内容[5]。

（四）要重视讲解肺结核的药物治疗和预后

服用化学药物治疗是杀灭体内结核分枝杆菌的重要手段，坚持早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则是取得治疗成功的关键。在抗结核治疗的同时，要注意抗结核药物可能导致的不良反应。抗结核治疗需要联合用药而且治疗时间长，最少需要6个月的服药时间，部分患者需要1年甚至更长的治疗时间。因此患者在用药过程中需要定期复诊，并监测血常规、肝功能、肾功能等指标。需要注意的是乙胺丁醇的主要不良反应为视神经炎，建议用药前测定视力和视野。由于儿童缺乏症状的判断能力，因此一般不建议儿童患者使用该药物。链霉素有耳毒性，可以引起听力障碍，也不建议给儿童患者使用。这些都是教学中需要强调的内容。肺结核是可以治愈的肺部传染病，经规范治疗后治愈率较高。我国初治肺结核患者的治愈率在92%以上，复治肺结核的也接近90%[6]，治愈的患者可以拥有正常的学习、工作和生活。这是患者接受规范治疗的信心所在，是临床诊疗中需要传递给患者的重要信息，也是教学工作中需要强调的重要内容。

（五）要重视讲解耐多药肺结核

耐多药肺结核（MDR-TB）和广泛耐多药肺结核（XDR-TB）使全球肺结核控制面临严峻的挑战，肺结核可能因耐药问题而再度成为“不治之症”[7]。肺结核患者治疗的依从性差（尤其是服用抗结核药物剂量不足、反复中断治疗者），HIV阳性、酗酒等是导致肺结核耐多药（泛耐药）的重要因素[8-9]。携带这些耐多药（泛耐药）结核菌株的患者未经规范化管理，反复或持续排出耐药菌株，进一步在人群中传播和流行，导致初治者耐多药肺结核的发生[10]。耐多药肺结核治疗应根据药敏试验和用药史选择药物，治疗方案至少含4种二线的敏感药物，并开展全程规范治疗，结合痰培养监测治疗效果[3]。临床工作中，多数初治肺结核患者治疗前会因各种原因未能进行药敏试验，其中少数患者在接受规范治疗后效果欠佳，排除常见因素后，应注意有MDR-TB和XDR-TB存在的可能，开展结核分枝杆菌培养和药敏试验可以帮助进一步明确。不规范治疗可以引起结核分枝杆菌耐药甚至出现MDR-TB和XDR-TB，因此需要告诉肺结核患者不规范治疗不仅会对其自身健康带来严重威胁，还会给与其一起生活的家人及社会带来严重的影响。在教学中应强调MDR-TB和XDR-TB的发生机制和相应治疗方案的制订依据以及对患者进行健康宣教的重要性，让学生更好地了解MDR-TB和XDR-TB的防控原则。

（六）要重视讲解HIV合并肺结核

肺结核是 HIV/AIDS最常见的机会性感染性疾病，全世界每年约有40万艾滋病病毒感染者死于肺结核，HIV与结核分枝杆菌双重感染患者症状和体征多，肺部影像学表现可不典型，结核菌素试验常为阴性，抗结核治疗过程中常出现药物不良反应，易产生MDR-TB和XDR-TB[3] 。因此，对于HIV/AIDS患者需要做好有效的肺结核感染控制措施;对于已经感染了结核分枝杆菌但尚未发展成活动性肺结核的HIV/AIDS患者，需要开展预防性的抗结核治療，降低其发展成活动性肺结核患者的风险;对HIV合并肺结核患者的抗结核治疗原则与未感染HIV的肺结核患者相同，抗结核治疗尽可能采用每日用药方案。利福布汀较利福平有较高的亲脂性和较弱的肝色素酶诱导作用，对于需要进行抗病毒治疗的HIV患者，可以考虑使用利福布汀代替利福平与其他抗结核药品组成抗结核治疗方案，避免使用利福喷丁，否则会增加利福霉素类药物耐药风险[11]。临床工作中，有时会遇到HIV合并肺结核的患者，对这类人群尤其需要进行规范治疗，避免其出现MDR-TB和XDR-TB，这也是教学中需要注意讲解的内容。

三、重视发挥中医药在肺结核治疗中的作用

祖国医学博大精深，传统中医药对多种疾病具有独特的疗效，其治疗作用为广大人民群众所接受，临床工作中也经常有患者（或家属）咨询中药治疗肺结核的作用和疗效问题，因此在教学中建议对该问题做一简单概述。小毛莨内酯[11]、苦参碱[12]、大蒜素[13]、灵芝三萜酸[14]等中药提取物在体外研究中发现对结核分枝杆菌甚至MDR-TB有抑制作用，但目前尚未进入人体研究阶段;有报道认为在规范服用抗结核化学药物治疗的同时加用冬虫夏草[15]、刺五加等具有免疫调节功效的中药进行辅助治疗具有一定的作用，但目前教科书和国内外诊疗指南均未推荐单独使用中药治疗肺结核的方案。因此在肺结核的治疗中不推荐单独使用中药治疗，而且因为抗结核药物和中草药可能会引起不良反应，建议在规范使用化学药物治疗时慎重使用中草药。关于中医药治疗肺结核的效果问题，教师在教学中应让学生了解上述情况，以便其日后可以更好地解答肺结核病患者的疑问。

四、重视学生诊疗基本功训练和临床思维培养

具有扎实的诊疗基本功是开展好临床工作的基础[16]，详细的病史采集和规范的体格检查是诊断疾病的重要手段，临床教学要注重培养医学生的病史采集能力。实践中发现不同学生采集的病史不尽相同甚至有较大出入，学生在带教老师指导下经过反复训练可以单独完成基本的病史采集。但在临床工作中发现很多患者除患有肺结核外还伴有其他基础病，并且常有临床表现不典型的肺结核或者表现与肺结核相似的疾病，需要仔细鉴别并进行相关检查以进一步明确，这些需要运用缜密的临床思维去综合判断并制订诊疗方案。这也是临床常见的情况，如果没有扎实的临床诊疗基础就容易出现漏诊或误诊。因此，要将诊疗基本功训练和临床思维培养贯穿整个临床教学过程。此外，病历文书书写、基础临床操作、医患沟通技巧、医学人文关怀都属于基本功范畴，临床教学应对这些方面做严格要求，并通过教师的言传身教影响学生，培养学生良好的职业素养，以使其更好地胜任未来的临床工作。

五、重视引导学生掌握加强肺结核治疗的全程管理

由于结核分枝杆菌具有特殊的生物学特点和不同的代谢状态，抗结核治疗需要较长的疗程，因此做好抗结核治疗的全程管理对实现成功治疗至关重要。目前对大多数肺结核患者采取不住院化疗方式，即让患者在医务人员的直接管理下定期在门诊复查取药治疗，这对督导患者完成全程治疗和药物不良反应[17]监测具有重要意义。临床发现大多数患者的全身和局部症状会在抗结核治疗2个月后消失或明显改善，尤其是初治患者治疗效果好，症状消失快，会出现部分患者自行中断治疗或不按既定方案进行规范治疗，这些都是治疗失败或者导致结核分枝杆菌耐药的高危因素。在临床管理中，要积极宣传坚持服药的重要意义和肺结核防治的常识，并定期检查患者药物消耗情况，甚至要求患者监护人或家属共同监督患者服药并接受定期门诊复查，共同帮助患者完成抗结核的全程治疗。在临床教学中，需要培养学生重视开展抗结核治疗全程管理的理念，让学生了解管理内容，带学生完成患者随访管理和门诊复诊管理，为出现病情变化的患者制订个性化治疗方案，这样有助于学生快速掌握开展抗结核治疗的全程管理办法。

六、不断优化教学方法

PBL教学法是组织开展问题式学习或者项目式学习的教学方法[18]，这种方法有助于培养学生的自主学习能力、逻辑思维能力、团队协作与人际交往能力，已经成为内科学常用的一种教学方法。而CBL教学法则是一种以案例为基础的教学法，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[19]。在临床教学中，CBL教学法让教学和临床紧密结合在一起，可以达到更好的教学效果。另外，导师制教学法也是临床教学中常用的方法。在教学工作中，教师可以针对学生的特点选择一种或结合几种方法开展教学活动，以更好地提高学生的专业素质。

防控肺结核、终结肺结核任重道远。医学院校要加强与改进肺结核教学，培养更多高素质专业人才，更好地服务“健康中国”战略，为早日消灭肺结核贡献力量。

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[责任编辑：庞丹丹]

[收稿时间]2020-07-10

[作者简介]蔡双启（1981-），男，河北大城人，博士，副主任医师，研究方向：肺部感染性疾病和肺部肿瘤。