万向锁定钢板与外支架结合有限内固定治疗挠骨远端骨折的疗效研究

牛 平，马 园，顾 颖，文莉娟，陈 欢

桡骨远端骨折是临床常见骨折类型之一，约占全身骨折的1/6，随着社会的老龄化，这种骨折的发生率逐渐增多，其中涉及到关节面的骨折约占1/4[1-2]。大多数桡骨远端骨折为低能量骨折，常规治疗方法为手法复位石膏外固定，效果良好。但对于不稳定桡骨极远端(C3)型骨折，采用非手术治疗很难做到关节内骨折解剖复位，或复位后再移位，导致预合不良或畸形愈合，造成腕关节功能受限。因此，对于桡骨极远端C3型不稳定骨折，临床上多采用手术方法进行治疗。采用微创万向锁定钢板及有限内固定结合外固定架治疗桡骨极远端C3型不稳定骨折60例，并对2组的影像学掌倾角和尺偏角及腕关节功能进行分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:纳入标准，即患者年龄20～70岁，均为闭合性骨折，经影像学确诊为桡骨极远端粉碎性骨折，AO分型为C3型骨折，移位明显，关节面粉碎严重。排除标准：①不能耐受手术者；②开放性骨折。选取2016年-2019年收治本院骨科60例桡骨极远端粉碎性骨折患者为研就对象，其中对照组男13例，女17例；观察组男11例，女19例；2组患者年龄20～70岁。2组患者年龄、性别、骨折分型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：手术在臂丛麻醉或全麻下进行，麻醉满意后，患者仰卧位。采用前侧入路(Henry),逐层切开皮肤、皮下各层，沿桡动静脉与桡侧屈腕肌间隙进入，切开旋前方肌远端止点并部分剥离，显露骨折端、骨折块，直视下复位骨折断端、极远端骨折块，克氏针临时固定，探查桡骨关节面平整以及桡骨高度、尺偏角、掌倾角恢复满意。于掌侧置入国产万向锁定钢板，利用锁定孔可以多方向调节的特性，在软骨下方置入多枚锁定螺钉，近端普通螺钉固定，逐层关闭切口。术后次日逐渐加强手指各关节、腕关节功能锻炼。

1.2.2 对照组：手术在臂丛麻醉或全麻下进行，麻醉满意后，患者仰卧位。使用可调式外固定架，远端于第2掌骨背桡侧，近端于桡骨背侧各拧入2枚外固定螺钉。安装外固定架，沿轴向牵引复位，透视下观察恢复短缩的桡骨、掌倾角、尺偏角，用克氏针撬骨块拨复位，恢复关节面平整后克氏针内固定。6周拔出克氏针，拍片复查，骨折愈合后拆除外固定架，开始进行关节功能锻炼。

1.3 观察指标：①影像学资料比较。通过测量术后3个月患者腕关节正侧位片，比较2组术后桡骨高度、掌倾角及尺偏角恢复情况。② 腕关节活动度及功能比较。通过测量术后3个月及1年随访时患者腕关节掌曲、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后等活动度参数，采用Gartland-Werley腕关节功能评分标准[3]进行评分。

2 结果

60例患者均获随访，随访时间(16.02±3.14)个月。术后3个月时观察组患者在桡骨高度、尺偏角、掌倾角与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；GW评分观察组明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月观察组在桡骨高度、尺偏角、掌倾角较对照组好，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。GW评分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者3、12个月时影像学测量及腕关节功能评分比较

3 讨论

3.1 桡骨远端C3型骨折特点及手术适应证：桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型，由于经济的发展，人口老龄化，导致C3型骨折发病率呈逐年上升趋势。C3型骨折为关节内不稳定骨折,尤其老年人骨质疏松严重，关节面碎裂严重，保守治疗往往难以达到满意的复位，或复位后易发生再移位，形成畸形愈合、腕关节不稳或创伤性关节炎等并发症，影响关节功能。美国骨科医师学会(AAOS)建议手术适应证：背侧粉碎>50%，经复位后短缩>3 mm,背侧成角>10°或关节面塌陷>2 mm[4]。因此临床上多采用锁定加压钢板置入、或外支架固定结合有限内固定手术进行治疗，但对两种治疗方法仍有争议。本研究对这两种方法术后复位的效果及关节功能进行比较，对桡骨远端C3型骨折手术方法的选择有更好的判断。

3.2 外固定架结合有限内固定治疗C3型桡骨远端骨折的特点：外支架固定以其适应证广，越来越多地受到骨科医师的青睐，已有报道均取得良好的疗效。由于外支架破坏血运较少，手术时间短，无须二次手术取出内置物，减少患者痛苦和医疗费用，是骨科医生常用的治疗桡骨远端骨折的方法之一。外固定架保持复位的理论基础是韧带的牵拉整复作用，通过外固定支架牵拉骨折两端，借助于骨折周围的韧带而使移位的骨折断端复位，同时利用外固定架的支撑作用及前臂肌肉的收缩作用而维持复位的骨折不丢失位置。但单纯外支架治疗C3型骨折难以达到主要骨块的固定，容易再次移位，导致固定失败[5]。尤其在C3型骨折累及桡骨茎突骨折，由于骨折块受到肌腱牵拉，复位骨块容易发生再移位。因此，应采用辅助用克氏针进行固定。而对于中柱关节面塌陷的骨块要用克氏针撬拨复位并进行固定，从而达到对骨折块稳定的固定。外支架固定的患者，腕关节早期活动受限，故外支架拆除后关节僵硬，3个月时腕关节功能较差，经过后续康复治疗，12个月时功能恢复较好。外支架常见并发症是骨折再移位，钉道感染，复位不良，骨折再移位，肌腱激惹。本研究3例钉道感染，给予换药、抗菌素药物治疗后恢复；1例肌腱激惹，拆除外支架后康复训练3个月后恢复。本研究对照组12个月影像学显示，桡骨高度、掌倾角、尺偏角均有不同程度丢失，且部分骨折块移位，因为外支架主要是间接复位，对部分骨折块不能有效复位、固定，是局部应变过大所致[6 ]。

3.3 微创切开复位万向锁定钢板治疗桡骨C3骨折特点：万向锁定钢板既有普通钢板的动力加压功能，又具有锁定钢板角稳定的锁定功能及远端锁定螺钉的可调角度固定[7]。锁定钢板的角稳定性具有很好的抗拔出作用，特别是对骨质疏松患者固定牢固，螺钉不易松动，便于早期功能锻炼。对于C3骨折，粉碎严重，骨块较小，普通锁定钉板系统螺钉较粗(3.5 mm)，数量较少，且螺钉方向不能改变，往往没有钉位，无法固定极远端关节内骨快，螺钉易进入关节腔。万向锁定钢板可以进行多角度的锁定固定，可避免螺钉进入关节腔，对于不同方位的骨折块均可进行有效固定。万向锁定钢板，远端锁定螺钉直径小(2.4 mm)，钉位较多，对关节面的塌陷骨折具有良好牢固竹筏样的支撑作用，对保持桡骨远端骨折的高度具有明显优势。本研究实验观察组3、12个月影像学显示，桡骨高度、掌倾角、尺偏角无明显变化。

3.4 外支架与万向锁定钢板治疗C3型桡骨远端骨折的疗效比较：挠骨远端C3型骨折是一种关节面粉碎比较严重的骨折，临床多采用手术治疗，以便患者能够早期进行功能锻炼，从而获得良好的腕关节功能。本研究结果显示：①对照组较观察组操作简单，软组织损伤小，不需要二次手术取出内固定是其优点，但外支架取出前不能进行较好腕关节功能锻炼，患者痛苦明显，早期并发症较多。②术后3个月比较2组患者在桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角无明显差异，但腕关节功能观察组优于对照组。③术后12个月比较2组在功能上无明显差异，但观察组患者在桡骨高度、掌倾角、尺偏角无明显丢失，而对照组丢失明显。对照组患者以后是否导致腕关节晚期并发症增多有待进一步研究。总之，万向锁定钢板在治疗桡骨C3型骨折可以提供稳定可靠的固定，直视下能够最大可能做到骨折端的解剖复位，术后可以早期进行功能活动，最大限度恢复腕关节功能，早期疗效明显。另外，万向锁定钢板现已国产化，价格低廉，应予首选。