MRI在脑内胶质母细胞瘤和原发性淋巴瘤鉴别中的应用

吴玢潼，郑德宇

(1.锦州医科大学基础医学院解剖学教研室；2.锦州医科大学附属第三医院放射线科，辽宁 锦州 121000)

脑胶质母细胞瘤(glioblastomas multiforme，GBM)是一种高度恶性的肿瘤[1-2]，占颅内肿瘤的12%～20%，WHOⅣ级，成年人好发，男女比例为2∶1，好发于额叶、颞叶，多发生于深层白质；原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphomas，PCNSL)是一种罕见的颅内恶性肿瘤，占颅内肿瘤的2%～6%，好发于额叶，常发生于免疫缺陷人群，如HIV感染者，非霍奇金淋巴瘤常见，尤其是弥漫大B型淋巴瘤。由于两种肿瘤的细胞密度相似、血供丰富，均呈侵袭性生长，并且好发年龄相近，虽然灌注程度不同，前者早期低灌注，后者高灌注，但强化指数相似，故常规MRI检查鉴别两种疾病较困难，尤其是无明显坏死的GBM与不典型伴有坏死的PCNSL。但两者的治疗方式截然不同，故鉴别意义重大[3-4]，特别是MRI检查尤为重要，其中T1增强可间接提示肿瘤血液供应情况，勾勒出肿瘤实性部分，清晰观察病灶是否存在出血、囊变、坏死及瘤周水肿。DWI可反应肿瘤内水分子的微观运动，可对肿瘤进行定量及定性分析。DWI可由ADC值表示，受ADC值、b值及T2穿透效应的影响。本组探讨MRIT1增强与ADC值在GBM与PCNSL鉴别诊断中的价值，以提高对两种疾病诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年9月至2019年8月本院收治脑内GBM患者28例，男16例，女12例，年龄43～60岁，平均年龄(53±3)岁；PCNSL患者14例，男9例，女5例，年龄45～63岁，平均年龄(57±4)岁。均经穿刺活检或术后病理证实；术前均经MRI平扫、T1增强及DWI检查。

1.2 方法

1.2.1 数据采集

应用GE 3.0T磁共振成像系统(GE Discovery MR750)，扫描体位：仰卧位、头先进，双手平放于身体两侧。T1WI扫描参数：TSE序列，TE 11 ms，TR 700 ms，矩阵75×256，层厚5 mm，FOV 24 cm，层间距0 mm。增强扫描参数：薄层动态增强扫描，TSE序列，造影剂钆喷酸葡胺，肘正中静脉注射，速率3 mL/s，总量0.1 mmol/kg。延时20 s、2 min及5 min分别进行早、中及晚期扫描。DWI扫描参数：重复时间3000 ms，回波时间65 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，视野24 cm×24 cm，矩阵160×160，激励次数1，b值1000 s/mm2，感兴趣区(ROI)范围0.5 cm×0.8 cm。扫描结束将图像、数据传至PACS工作站进行处理。

1.2.2 图像分析

由两名放射科副主任医师及以上职称人员对图像进行分析、分类及测量。T1增强观察肿瘤是否强化均匀、存在出血、坏死及囊变。ADC值测量：在ADC值图像上选取感兴趣区，即肿瘤最大横断面实性部分，避开血管、囊性、坏死区，间隔1 d，连续测量2 d，每次测量肿瘤不同部位3次，取平均值。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

GBM与PCNSL两组患者的年龄、性别比较，T值分别为0.350和0.000，P值分别为0.728和1.000，差异无统计学意义(P>0.005)。

2.2 GBM与PCNSLMRIT1增强及ADC图表现

本组GBM28例，共35个病灶；PCNSL14例，共30个病灶。GBM多信号不均，实性部分弥散受限，ADC图呈低信号，T1WI增强多环状或不规则强化，且多数病灶内出血，所有病灶周围见水肿征象，见图1；PCNSL多信号均匀，弥散受限，ADC图呈低信号，T1WI增强多均匀明显强化，少数环状或不规则强化，少数病灶内出血，所有病灶周围见水肿征象，见图2。两组病灶强化方式及出血比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 GMB与PCNSL病灶强化方式及出血比较

2.3 GBM与PCNSL 的ADC值比较

GBM组的ADC值为0.643±0.09(×10-3mm2/s)，PCNSL组的ADC值为0.805±0.05(×10-3mm2/s)，两组比较t值为6.922，P值为0.0001，GBM的ADC值低于PCNSL的ADC值，差异具有统计学意义(P<0.05)。

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3 讨 论

GBM与PCNSL均为恶性程度较高的颅内肿瘤。虽然在病理及病灶分布等镜下方面有所不同，但在影像学的鉴别上一直比较困难。由于两者的治疗方式不同[5]，所以术前通过影像学判断性质非常重要。GBM主要治疗方法是尽可能全部切除，再行辅助放化疗。PCNSL对放疗、化疗敏感，外科手术难以彻底切除肿瘤，手术主要是取病理。因此术前GBM与PCNSL的影像学诊断与鉴别诊断尤为关键，决定并指导着临床治疗方案的确定。临床上颅脑疾病的主要影像学方法除了CT外，更具诊断和鉴别诊断能力的影像学方法是颅脑MRI检查。

临床影像学研究与实践发现GBM与PCNSL在MRIT1增强序列可见区别。GBM细胞高度异质性，肿瘤内微血管增生及血脑屏障破坏明显，影像学上病灶一般呈明显强化，但因其常合并坏死、出血、囊变，故GBM病灶强化大都欠均匀[6]。本研究结果显示GBM患者T1WI增强病灶实性部分明显“花环”样强化，多信号不均，其影像学表现与文献报道一致。Mills等学者[7]报道，PCNSL细胞排列较GBM有规律，低异质性，坏死、出血少见，大多数病灶均匀强化。本研究有87%患者显示T1WI增强多均匀明显强化，少数环状或不规则强化，与Mills等文献报道相一致。尽管PCNSL呈现明显强化，但病灶微血管含量少，有研究表明，其明显强化与其“套袖样”浸润的血管有关[8]。GBM部分病灶内可见出血征象，在T1WI序列上可见高信号表现，本组67%的患者病灶内可见出血征象；而PCNSL患者病灶内出血征象少见，与以往报道结果相仿[9]；王敏红[10]等用影像学常规MRI纹理分析对GBM与PCNSL进行分析，提出GBM图像较PCNSL规律性差，纹理分布杂乱无章、随机、灰度反差程度更高，提示PCNSL较GBM信号更加规律、均匀，本研究结果与其一致。两者病灶周缘均可见血管源性水肿存在，PNSCL水肿程度较胶质母细胞瘤略低，认为GBM恶性程度高于PCNSL，更易向周围组织进行侵犯、破坏血脑屏障，形成明显的血管源性水肿。由于本研究两组病例在T1WI上均发现病灶周围低信号水肿这一征象，从形态学上找不出两者的明显差异，有待做进一步的研究，如ADC值的测量等。

应用磁共振 DWI序列检测活体组织内水分子扩散情况，可反映其组织微细结构及相关功能信息[11]。ADC值的测量能定量反应组织结构的微细变化，减少误差。Li等研究认为由于GBM的恶性程度比PCNSL更高，GBM肿瘤内水分子扩散受限比PCNSL更明显，GBM组ADC值比PCNSL组ADC值更低[12]。本文观察检测结果显示，GBM组和PCNSL组ADC值比较，GBM组ADC值显著低于PCNSL组，有统计学差异，与Li等文献报道结论一致。本文认为GBM组病灶组织血管增生明显、易合并出血、坏死，在画取感兴趣区时，应注意尽量避免将小的血管或坏死部分包括其中而影响结果。

综上所述，MRI 中T1WI增强及ADC值在鉴别GBM及PCNSL中能够发现两者的形态学表现和ADC值定量数据上的差别，如GBM病灶强化欠均匀，PCNSL病灶强化均匀；GBM的ADC值显著低于PCNSL，使GBM和PCNSL诊断和鉴别诊断更精准，对指导临床治疗方案的确定具有重要的价值。