甲氨蝶呤局部孕囊注射联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用效果探讨

王彩 王中海 镇春 熊荣 李江

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是由于孕妇在首次分娩采取剖宫产手术方式后，再次妊娠时孕囊、胎盘组织等着床位置正好位于剖宫产手术切口处，而出现的一种非正常状态的妊娠过程［1，2］。这种非正常的妊娠状态通常可导致患者出现阴道大量不规则流血，严重者可出现子宫破裂，严重危及孕妇的生命健康。CSP 为异位妊娠的常见类型，由于其早期症状为停经后阴道出现的不规则流血，可能会被误诊为宫内早孕或输卵管妊娠等。近些年随着剖宫产手术的比例增加，以及国家二胎政策的放开，CSP 的发生率呈现逐年升高的趋势［3，4］。CSP 作为剖宫产术后远期潜在的一种严重并发症，单纯的宫腔镜手术治疗难以获得满意的治疗效果，且单纯的清宫治疗可能引发子宫破裂以及阴道大出血，导致子宫切除甚至威胁患者生命安全。因此，对于CSP 患者采取何种积极有效的治疗干预措施以提高患者的治疗效果是目前临床关注的重点方向。甲氨蝶呤是一种抗叶酸类药物，可通过抑制二氢叶酸还原酶达到阻碍细胞生长目的，广泛应用于妇产科异位妊娠疾病的治疗，对于CSP 的保守治疗有着较好的疗效［5，6］。本研究中结合本院近期临床实践经验，对CSP 患者给予甲氨蝶呤孕囊注射治疗，观察评估对患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①患者经诊断确诊为CSP，符合中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》(2016 版)相关诊断标准［7］；②患者均具有剖宫产手术史；③患者对本研究治疗药物无严重过敏反应；④患者能够耐受本研究的治疗方案；⑤患者自愿参与本项研究，研究方案经医院伦理学委员会批准。排除标准：①患者并发严重的心肝肾功能不全；②患者合并其他妇科疾病；③基础资料、临床检测资料缺失或不完善的患者；④随访期间失访的患者；⑤中途自愿退出本项研究的患者。收集2017 年11 月～2019 年11 月本院收治的86 例CSP 患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各43 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予宫腔镜手术治疗，手术时患者采用腰麻联合硬膜外麻醉，超声条件下检查子宫位置、大小、瘢痕妊娠病灶大小以及子宫前壁厚度等；然后探针按子宫的方向探明子宫的方位和具体深度，缓慢对子宫口进行扩张；在直视条件下将宫腔镜置入到子宫腔内并缓慢向前推进并注射括宫液，同时采用超声探头对患者的宫腔进行严密监视；宫腔镜体移动时应密切观察宫腔的状态，当到达瘢痕妊娠病灶处时，采用被动式连续灌流宫腔电切镜对病灶进行切除，切除时应小心操作，避免对旁系组织造成附带损伤，彻底清除残留的瘢痕妊娠病灶，最后采用电凝方法进行创面止血。观察组给予宫腔镜手术联合甲氨蝶呤局部孕囊注射治疗，患者给予注射用甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462，规格：5 mg)30 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml 进行患者的孕囊处穿刺注射，然后行宫腔镜手术治疗，治疗方法同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组患者的治疗效果，疗效判断标准参照中华医学会妇产科学分会计划生育学组《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》(2016 版)制定。显效：患者各项临床症状、体征均已消失，β-HCG 水平恢复至正常，患者预后效果显著；有效：患者各项症状、体征指标均有一定的好转，β-HCG 水平在25 d 时恢复至正常状态；无效：患者的各项症状、体征均无显著改善，β-HCG 水平未降至正常范围内。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②于治疗前和治疗后第1、3、6、12 天采集患者的空腹静脉血约3 ml，经离心分离得到血清样本，采用化学免疫发光法检测患者各个时间点的β-HCG水平，并进行组间对比，检测仪器为Invitrogen iBright全能型化学免疫分析仪(美国赛默飞世尔公司)。③对两组患者进行为期3 个月的随访观察，统计对比两组患者的包块消失时间、β-HCG 恢复正常时间、月经恢复正常时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 观察组总有效率为93.02%(40/43)，高于对照组的76.74%(33/43)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者β-HCG 水平对比 两组患者治疗前β-HCG 水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后第1、3、6、12 天的β-HCG 水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者随访指标对比 随访期间，观察组包块消失时间(21.10±5.32)d、β-HCG 恢复正常时间(25.23±5.24)d、月经恢复正常时间(33.28±6.93)d 均短于对照组的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者临床疗效对比［n(%)］

表2 两组患者β-HCG 水平对比(，U/L)

表2 两组患者β-HCG 水平对比(，U/L)

注：与对照组对比，aP＜0.05

表3 两组患者随访指标对比(，d)

表3 两组患者随访指标对比(，d)

注：与对照组对比，aP＜0.05

3 讨论

随着剖宫产手术比例的不断增加，CSP 的发生率也在逐年升高，对广大的孕产妇的生命健康有着严重的负面影响。在现有的研究报道中发现CSP 通常与子宫内膜的异常通道和剖宫产瘢痕处的缺损存在着一定的联系，进而易造成孕囊、胚胎等组织在瘢痕处的着床，引起阴道不规则的出血等，严重者可导致子宫破裂等。对于此类患者一经确诊后应尽早的开展相应的治疗措施干预，既往临床上采用的单纯的宫腔镜治疗，虽有一定的疗效但也可能引发子宫破裂以及阴道大出血，影响患者的治疗效果［8］。特别是对于肌纤维缺乏的患者，胎囊与子宫肌层粘附尚紧密，剥离则不容易。因此，有必要对于CSP 患者给予相应的辅助干预措施以进一步提高患者的治疗效果。

对于CSP 患者在宫腔镜手术基础上联合药物治疗，给予相应的药物经局部孕囊注射杀死患者的胚囊。本研究中观察组患者在宫腔镜手术治疗的基础上增加甲氨蝶呤局部孕囊注射治疗，相比于对照组单纯的宫腔镜手术治疗，患者的临床疗效得到显著的提升。表明甲氨蝶呤局部孕囊注射能够获得更好的治疗效果，这是因为甲氨蝶呤的应用是通过子宫动脉灌注给药，经子宫动脉达到患者的胚囊处，通过干扰患者胚囊处的DNA、RNA 及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，进而导致胚胎细胞的死亡，从而发挥治疗作用［9，10］。观察组总有效率为93.02%(40/43)，高于对照组的76.74%(33/43)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗前β-HCG 水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后第1、3、6、12 天的β-HCG水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射可显著改善机体的β-HCG 水平，这是因为甲氨蝶呤可破坏毛细血管着床，促进血管的硬化，诱导孕囊包块的凋亡和吸收，进而降低患者的β-HCG 水平［11］。在随访指标对比中，观察组包块消失时间(21.10±5.32)d、β-HCG 恢复正常时间(25.23±5.24)d、月经恢复正常时间(33.28±6.93)d 均短于对照组的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射能够改善CSP 患者的预后指标。甲氨蝶呤可有效改善患者的血液循环，促进孕囊包块的吸收，并可进一步加强子宫平滑肌收缩，增强子宫平滑肌的收缩频率，进而使得子宫内膜坏死组织的脱落，同时还有利于促进子宫内膜的修复及生长，使患者获得良好的预后［12］。

综上所述，甲氨蝶呤局部孕囊注射联合宫腔镜手术治疗CSP 的临床应用效果显著，能够改善患者的β-HCG 水平，改善患者的预后效果，且治疗安全性良好，值得临床推荐。