lntertan髓内钉内固定术对股骨转子间粉碎性骨折患者术后髋关节功能的影响

郑州大学附属郑州中心医院（450007）武通

股骨转子间骨折属四肢骨折常见类型，多发于骨质疏松人群，及时实施手术治疗是降低患者致残率，促进髋关节功能恢复的关键[1]。既往临床研究指出，股骨转子间血运较为丰富，有利于骨折愈合，但术后髋内翻风险较高，且以股骨转子间粉碎性骨折最为常见，因此需合理选择手术方式[2]。以Gamma钉、Intertan髓内钉为主的髓内固定是目前临床治疗股骨转子间骨折常用方式，与髓外内固定比较，其手术耗时短，固定效果好，且术后并发症少，但两者在粉碎性骨折患者中的实际效果尚缺乏比较性研究[3]。因此，本研究将我院77例股骨转子间粉碎性骨折患者作为研究对象，从手术情况、髋关节功能、术后并发症等方面分组比较两种髓内固定术的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月～2019年12月我院股骨转子间粉碎性骨折患者77例，按随机数字表法分研究组（n=39）、对照组（n=38）。研究组男16例，女23例；年龄52～74岁，平均（63.52±5.11）岁；骨折至手术时间3～8d，平均（5.24±1.10）d；骨折AO分型：A1型13例，A2型22例，A3型4例；骨折原因：跌倒摔伤14例，交通意外20例，高处坠落5例；合并内科慢性疾病：心脑血管疾病7例，糖尿病6例，神经系统疾病6例，呼吸系统疾病4例；对照组男17例，女21例；年龄53～75岁，平均（64.14±5.19）岁；骨折至手术时间2～8d，平均（5.08±1.06）d；骨折AO分型：A1型14例，A2型21例，A3型3例；骨折原因：跌倒摔伤15例，交通意外20例，高处坠落3例；合并内科慢性疾病：心脑血管疾病8例，糖尿病6例，神经系统疾病5例，呼吸系统疾病5例；两组性别、年龄、骨折至手术时间、骨折AO分型、骨折原因、合并内科慢性疾病等基础资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均经X线平片、CT等影像学检查确诊；无麻醉、手术相关禁忌证；均知情本研究并签署同意书。②排除标准：病理性骨折；严重骨质疏松；凝血功能异常；心、肝、肾重要器官功能异常；骨折前髋关节功能异常史；精神类疾病；恶性肿瘤；缺乏自理能力。

1.3 方法

1.3.1 研究组 采用Intertan髓内钉内固定术治疗：全麻满意后，实施常规牵引复位，并于C臂机透视下确认复位情况；于大转子顶点处作约4cm纵行切口，切开全层组织，沿大粗隆顶点置入克氏针至髓腔中心，扩大近端开口，取出克氏针，选择合适髓内钉置入，透视下调节前倾角，使其位于股骨颈中央，尖端处于软骨0.5cm处，根据导针长度置入防旋刀片，透视确认深度，拧入相应加压螺钉、拉力螺钉，透视下打入静力交锁螺钉，确认内固定良好后拧入尾帽，逐层缝合，术毕。

1.3.2 对照组 采用Gamma钉内固定术治疗：麻醉、牵引复位同研究组。将大转子顶点偏内侧作为进针点，尖锥沿定位克氏针开口，拔出克氏针，插入导针，沿导针扩髓，置入髓内钉，前倾角调整方法同研究组，钻孔口再次以正、侧位透视确认位置，置入拉力螺钉，在瞄准器辅助下打入远端静力螺钉，再次透视确认内固定位置良好后，拧入防旋螺钉及尾帽，逐层缝合，术毕。

1.3.3 术后处理 均予以预防性抗生素、抗骨质疏松治疗，根据患者个体情况应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成；及时指导患者在床上进行股四头肌等长收缩锻炼、患膝屈伸功能锻炼，2周左右拆线，视患者恢复情况及早协助其扶双拐不负重离床活动，定期复查X线平片，骨折线显示模糊后逐渐弃拐行走，并逐渐过渡至完全负重行走。

1.4 观察指标 ①手术情况：包括手术时间、术中出血量、术后首次负重活动时间、完全负重时间、骨折愈合时间。②采用Harris髋关节功能评分量表（Harris）评估两组术前、术后1个月、术后3个月髋关节功能，总分100分，评分越高髋关节功能越高。③术后并发症发生率。

附表1 两组手术情况比较（±s）

附表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后首次负重活动时间（周） 完全负重时间（周） 骨折愈合时间（周）研究组 39 67.39±5.15 177.64±23.15 6.76±0.79 9.89±0.94 11.97±1.02对照组 38 65.78±5.01 172.43±24.16 7.52±0.91 10.75±1.06 13.13±1.17 t 1.390 0.966 3.917 3.769 4.641 P 0.169 0.337 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 两组髋关节功能比较（±s,分）

附表2 两组髋关节功能比较（±s,分）

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月研究组 39 47.36±3.75 73.26±4.25 85.25±4.14对照组 38 46.83±3.67 66.34±4.71 79.62±5.27 t 0.627 6.772 5.220 P 0.533 ＜0.001 ＜0.001

1.5 统计学处理 通过SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，当P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术后首次负重活动时间、完全负重时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），见附表1。

2.2 髋关节功能 术前两组Harris评分无显著差异，术后1个月、术后3个月研究组Harris评分高于对照组（P＜0.05），见附表2。

2.3 术后并发症发生率 研究组出现切口浅部感染1例，小转子移位1例，术后并发症发生率为5.13%（2/39）；对照组出现切口浅部感染1例，小转子移位1例，髋内翻1例，术后并发症发生率为7.89%（3/38）；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.976）。

3 讨论

Gamma钉髓内固定属中心固定方法，可通过缩短力臂发挥良好力学优势，避免发生固定失败、畸形愈合等，是临床治疗股骨转子间粉碎性骨折等不稳定型骨折常用方式[4]。但存在一定近端单钉固定不稳定、股骨头切割风险，还可能出现z字切割效应，影响手术整体效果[5]。

随着髓内固定技术及器械的不断完善，Intertan髓内钉内固定已逐渐应用于临床，近端联合绞钉设计是其最大特点，可实现术中直线轴向加压，使正常软组织、骨质最大限度保留，增强固定稳定性，且术后于近端置入固定针形成椭圆形结构，可有效避免z字切割效应，远端采取发夹式分叉设计，可有效分散骨质应力，断端加压作用、抗旋转稳定性较强，进而为关节功能恢复提供有利条件[6][7][8]。本研究结果显示，研究组术后首次负重活动时间、完全负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，术后1个月、术后3个月Harris评分高于对照组（P＜0.05），两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明与Gamma钉内固定比较，Intertan髓内钉内固定术在缩短负重活动、骨折愈合时间、促进髋关节功能恢复方面具有一定优势，且安全性良好，更适用于股骨转子间粉碎性骨折患者的临床治疗。由此分析，Intertan髓内钉内固定可通过恢复股骨后内侧皮质连续性、重建股骨矩保持股骨颈力学平衡，生物学稳定性更高，且不产生z字切割效应，进而有效促进股骨转子间粉碎性骨折患者骨折愈合，加快其髋关节功能恢复。此外值得注意的是，粉碎性骨折后局部缺乏完整的支撑性远、近端骨块，Intertan髓内钉近端双钉所形成的椭圆形结构在固定外侧皮质骨折、粉碎性骨折时均可通过加压设计对骨折块产生良好加压作用，提高局部稳定性，但缺乏完整骨块支撑的加压固定是否易造成头颈短缩仍需进一步观察。

综上可知，Intertan髓内钉内固定术可有效缩短股骨转子间粉碎性骨折患者术后负重活动时间及骨折愈合时间，促进髋关节功能恢复，具有较高临床应用价值。