Amyand疝1例

薛家明, 杨会亮, 张向文, 祖 国

(1. 大连医科大学附属大连市中心医院 胃肠外二科，辽宁 大连 116033；2. 大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044)

1 临床资料

患者，男，53岁，以“发现右侧腹股沟可复性肿块1个月伴右下腹痛1 d”为主诉于2020年4月14日入大连市中心医院。入院后查体：腹部平坦，可见右侧腹股沟疝，约4 cm×5 cm大小，椭圆形，未坠入阴囊，平卧后包块可还纳腹腔，局部皮温无升高表现，阴囊透光试验阴性。腹式呼吸存在。腹部柔软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。病人入院后完善相关检查：CT示“右侧腹股沟斜疝，阑尾疝入”(图1)。余相关检查未见手术绝对禁忌，与家属交代病情后于2020年4月16日全麻下行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术+阑尾切除术：术中见右侧内环口位于腹壁下动脉外侧，阑尾疝入其中。还纳阑尾后，观察阑尾明显增粗，表面充血水肿，呈炎症表现。腹腔未见明显脓性渗出液。于右侧腹环上2 cm切开腹膜，游离腹膜前间隙，并置入免固定补片，展开充分覆盖腹股沟肌耻骨孔，连续缝合关闭腹膜。游离阑尾系膜至阑尾根部，予以结扎，超声刀切除，阑尾残端可吸收线荷包缝合，腹腔未留置引流管。术后病理示慢性阑尾炎，诊断为右侧腹股沟Amyand疝。术后予以抗炎对症处理，恢复良好，于2020年4月20日顺利出院。随访3个月，未诉不适。

2 讨 论

Amyand疝是一种特殊的腹股沟疝，其疝内容物为阑尾。它最早是由英国的Claudius Amyand 发现并报告的，故而命名为Amyand疝。Amyand疝的发病率很低，约为0.07%～1%，合并急性阑尾炎者发病率更低，约为0.13%[1]。

Amyand疝好发于右侧，但也有发现左侧Amyand疝的报道，这或许跟盲肠的高度活动、内脏转位、肠旋转不良或阑尾过长有关[2]。

Amyand疝常见的临床表现大多为突发的上腹或脐周疼痛，右下腹局限性压痛并伴有腹股沟区可复性或不可复性肿物。其病情的严重程度主要取决于嵌顿的阑尾是否有炎症、穿孔、坏疽等以及腹腔内其他脏器是否异常。Losanoff 和 Basson两人在2008年提出了对Amyand疝的详细分类：Ⅰ型阑尾正常；Ⅱ型局限于疝囊内的急性阑尾炎；Ⅲ型急性阑尾炎合并腹膜炎；Ⅳ型急性阑尾炎合并其他腹内病理异常[3]。有报道称Ⅲ、Ⅳ型Amyand疝的死亡率在14%～30%之间，尽早进行适当的治疗和良好的术后护理可以显著地降低该病死亡率[1]。由于Amyand疝的临床症状并不典型，且常常容易与绞窄性疝相混淆，所以该病大多于术中被确诊[4]。偶见患者出现肠梗阻和腹膜炎的表现，使其更容易使其被诊断为绞窄性疝[1]。超声和CT检查在Amyand疝的诊断方面都能表现出较高的价值。超声检查能为Amyand疝的诊断提供一定的帮助，其价格便宜且更安全的特点也更容易被患者接受，但超声诊断的结果更依赖于操作者的技术水平[5]。对Amyand疝来说，CT也往往能成为诊断的有力证据[4- 5]。本例患者术前CT检查提示“右侧腹股沟斜疝，阑尾疝入”，术前即考虑为Amyand疝，术中得以确认。

对于Amyand疝的治疗，Losanoff等[3]也给出了建议：Ⅰ型保留或切除阑尾(视年龄而定)+无张力修补术；Ⅱ型经疝切口行阑尾切除术+传统修补术；Ⅲ型开腹阑尾切除术+传统疝修补术；Ⅳ型开腹阑尾切除术+传统疝修补术+其他病变的相应处理。但目前对于Amyand疝的诊疗并没有明确的共识，主要的争议在于以下两点：是否切除阑尾和是否使用补片。大部分人认为只有存在炎症、穿孔或者坏疽的阑尾才应当被切除，正常的阑尾仅还纳即可[6]；Upadhyaya等[7]认为手术过程中对阑尾的正常操作包括牵拉等会增加继发性阑尾炎的风险，因此应该预防性的切除。是否应该使用补片进行无张力修补也是争论的热点。部分人认为腹腔内炎症或者其他病变是使用补片的相对禁忌，其可能造成补片感染和疝复发等严重并发症，应当进行传统修补术或推迟修补[1,3,8]。但有报道认为当Amyand疝伴随着腹股沟区组织严重水肿时，传统的Shouldice或Bassini手术可能会有较高的复发率[9-10]。而且随着新型合成补片材料的出现[8]以及抗生素的连续使用，不必将阑尾炎症作为使用补片的绝对禁忌[9]。截至目前，国内外已经报道多个成功使用补片修复伴有明显阑尾炎症的Amyand疝的病例[10-12]，均预后良好。对于伴有阑尾坏疽及明显脓肿形成的Amyand疝，Torino等[9]在术中用抗生素灌洗腹膜和腹股沟区+腱膜下引流+术后静脉应用适量抗生素的情况下，也成功使用补片成功将其修复，未出现术后感染等并发症。但笔者认为当阑尾出现明显的感染如坏疽、穿孔、脓肿形成时，是否使用补片修复还是应当慎重考虑的。与此同时，随着腹腔镜技术的发展成熟，腹腔镜下阑尾切除术和腹腔镜下疝修补术都已成为常规性手术。二者也可以用于Amyand疝的探查和治疗，且具有明显的优势[13]。腹腔镜手术既可以避免经腹开口造成疝缺损的扩大，又能使术者在可视化的情况下安全地将阑尾从疝囊中游离出来[8]。同时，有研究者认为补片的放置是腹股沟疝微创手术中的标准做法，并不会增加手术后感染风险等[1,11]。笔者也认为与传统开腹手术相比，腹腔镜技术在Amyand疝的诊治上更具价值。在本例患者中，我们通过腹腔镜术中观察阑尾疝入疝囊，直视下还纳阑尾，观察阑尾及疝囊局部条件理想，未出现坏疽、穿孔等严重感染情况，未见腹腔或疝囊内有脓肿形成，遂放置补片修补，并将阑尾切除，术后给予抗生素预防感染，患者恢复良好。

总之，Amyand疝临床上较为少见，主要见于病例报道，缺乏大样本临床研究。因此，针对Amyand疝的诊治一直没有明确的规范或共识。在诊断方面，笔者建议对怀疑Amyand疝或者伴有可疑腹痛的患者可以适当增加CT或B超检查，以提高Amyand的术前诊出率，从而制定更适宜的手术方案。在治疗上，腹腔镜更适合Amyand疝的探查和治疗，同时在局部条件理想的情况下可以放置补片以减少疝复发的可能性。