游泳池肉芽肿1例

陈 曦，穆欣迪，蒋美亚，张荣鑫

(大连医科大学附属第二医院 皮肤科，辽宁 大连 116027)

1 临床资料

患者，男，65岁，退休工人。因“左手中指红肿2个月余，左手背、左前臂多发性红色结节1个月余”于2019年3月就诊于大连医科大学附属第二医院皮肤科。2个月前患者处理鱼时左手中指末节皮肤轻度破溃，未在意，数日后局部出现红肿，无明显疼痛，红肿持续不消退，自行外用“烧伤喷雾剂”及红霉素软膏后未见好转。后于外院考虑诊断“甲沟炎”，给予头孢类抗生素及外用抗炎药物治疗，无明显改善。1个月前左手背及左前臂出现散在分布孤立、米粒大小的肤色小结节，结节逐渐增多增大，颜色呈暗红色，可自行破溃，伴触痛。既往史：否认肝炎、糖尿病、高血压病史，否认结核病人接触史，否认农作物及家禽接触史，否认家族史及类似病史。体格检查：生命体征平稳，表浅淋巴结无肿大，系统检查未见异常。皮肤科检查：左手中指末节红肿，左手背见一隆起性暗红色斑块，界限清楚，约2.5 cm×2.0 cm大小，中央轻度液化，轻压痛，周围区域及左前臂散在分布6个肤色或暗红色皮下结节，黄豆至蚕豆大小，质韧，无压痛，无波动感，呈线状排列(图1)。

血常规、肝肾功能、胸片检查均正常。左前臂皮肤组织病理学检查：表皮角化过度，棘层不规则增厚，真皮层可见大量的淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞等浸润，符合感染性肉芽肿(图2)。皮损组织真菌镜检及培养(-)，一般细菌培养(-)。切片PAS染色及抗酸染色阴性，PCR检测65kU HSP基因阳性。诊断：游泳池肉芽肿。给予利福平450 mg/d，顿服。1个月后随访，症状明显改善，无新发皮疹。每月复诊1次，复查血常规和肝肾功能。3个月后皮损全部消退，遗留色素沉着和瘢痕(图3)，6个月后停药，2019年12月仍在随访中。

2 讨 论

游泳池肉芽肿(swimming pool granuloma)，是非结核分枝杆菌感染引起的肉芽肿性皮肤病。大多数病原菌为海鱼分枝杆菌(mycobacterium marinum)或称为游泳池分枝杆菌，约占非结核分枝杆菌所致皮肤和软组织感染的50%～80%[1]。海鱼分枝杆菌为人类条件致病菌，自然栖息于水中，近来发现不仅深水鱼，淡水鱼也会含有海鱼分枝杆菌[2]。本病在人与人之间不传播，多为免疫力低下者易感染。国外报道此病较早，在国内2002年张建中等[3]首先报道。本病与职业及业余爱好相关，渔民、厨师、养鱼者及游泳者属易发人群[4]。有研究报道44.7%的患者有鱼类相关活动史；另外一项长达10年的曼谷研究发现，61.1%患者存在外伤史，而66.7%的人有与鱼和水有关的职业或爱好[5-6]。

本病患者常存在皮肤破溃，病原菌通过破损伤口感染发生局限性皮损，表现为感染性肉芽肿，不仅可累及皮肤，亦可侵犯其他组织。起初表现为孤立的、红色的丘疹或结节，经过数月发展为疣状紫罗兰色斑块，可出现坏死、溃疡性和化脓性结节。29%患者存在肌腱鞘、囊、骨和关节的受累而使感染复杂化[7]。皮损可单发或多发，多数为单侧上肢受累，近端通过淋巴管扩散形成线状排列的皮下结节，有报道约20%的患者出现孢子丝菌病样分布[8]。多数无自觉症状，临床呈慢性经过，一般数月到2～3年可自愈，部分可持续数十年。本病容易误诊，需要与孢子丝菌病、利什曼病、疣状皮肤结核、慢性脓皮病等鉴别[9-10]，尤其与孢子丝菌病极为相似。孢子丝菌病是申克孢子丝菌引起的皮肤及附近淋巴管的慢性感染，抗真菌药物治疗有效。组织学和微生物学检查是游泳池肉芽肿诊断和鉴别诊断的主要依据。组织病理学表现主要为感染性肉芽肿，与结核性肉芽肿相似，常有角化过度和乳头瘤样增生。早期皮损真皮可见淋巴细胞、中性粒细胞及组织细胞。陈旧皮损可见上皮样细胞及朗格汉斯巨细胞，但无干酪样坏死。抗酸染色的组织切片中，有时可发现较结核杆菌长而粗的抗酸杆菌，但阳性率较低。因感染部位的海鱼分枝杆菌的载菌量很低，所以很难获得微生物学阳性证据。且分枝杆菌的培养需要特殊的培养基，生化反应复杂，条件要求较高，且培养时间较长，多数医院无法进行病原学确诊。近年来，采用PCR技术检测65KU HSP基因片段作为本病的诊断依据，此方法快速、敏感，对早期诊断起到非常重要的作用[11]。海鱼分枝杆菌敏感的药物有利福平、乙胺丁醇、复方磺胺甲噁唑、克拉霉素、左氧氟沙星及米诺环素等。一般疗程3个月以上，推荐治疗到临床损害消退后再治疗4～6个月[12]。本病目前多采取2～3种敏感药物联合治疗，冯雨苗等[13]报道海鱼分枝杆菌对大多数的抗菌药物敏感，且受累皮损面积局限，治疗上可先选择一种敏感的抗生素使用，如皮损无好转再行药敏实验，并选用多种抗生素联合治疗。本病例患者为老年男性，无基础疾病，有明确鱼的接触史，且出现皮肤破溃，皮损从左手背至左前臂呈多发散在分布的暗红色的化脓性结节和斑块。尽管组织切片抗酸染色和细菌培养阴性，但PCR检测符合海鱼分枝杆菌，结合病史、临床表现及组织病理学特点，PAS染色和真菌培养阴性，考虑诊断为游泳池肉芽肿。给予该患者利福平450 mg/d，顿服治疗3个月后皮损全部消退，疗效明确，支持游泳池肉芽肿诊断。该患者细菌培养阴性，考虑可能与培养方法不正确有关。持续用药6个月后停药，未见复发。

回顾2002年张建中等首先报道本病后近18年的国内文献[3,9,12,14-34]，先后报道了37例临床资料较完整的游泳池肉芽肿病例，其中男性20人，女性17人，年龄20～69岁，病程1个月至5年，34例患者为单侧肢体受累，3例双侧受累，仅有1例下肢发病，其中有明确外伤史29人，25例患者具有和鱼或水相关的职业或爱好，和国外文献报道相近[5-6]。皮损多发者34例，仅有3例为单发斑块样皮损，单纯皮肤表现为31人，5例伴有疼痛性淋巴结肿大，1例伴有肌腱受累[27]。免疫低下者容易患此病，如合并血液病、淋巴瘤及服用免疫抑制剂者，但文献回顾发现37例患者均无基础免疫疾病，且年轻患者居多，考虑此病在国内普遍易感。本病临床认识不足，容易误诊，根据文献统计，误诊患者13例，误诊为孢子丝菌病者8例。感染部位皮损行抗酸染色检查者27人，其中阳性8例，行分枝杆菌培养者21例，其中阳性13例，9例患者进行了PCR基因片段检测，阳性为8人，各项化验结果表明PCR检测结果明显高于组织涂片和培养。37例患者中多数采用联合治疗方案，以利福平+乙胺丁醇二联、利福平+乙胺丁醇+克拉霉素三联最常见，3例单用利福平，1例单用米诺环素，部分辅以局部治疗，2例未接受药物治疗。本病预后较好，34例患者痊愈，1例原位皮损复发，考虑与治疗疗程不足有关，2例未接受治疗患者失访。