衰弱和睡眠质量对农村老年人家庭支持和跌倒风险的链式中介作用研究

郑芳，陈长香，崔兆一

老年人口跌倒后发生的严重并发症会给家庭、社会带来较大负担。研究显示，跌倒所造成的死亡已位居所有死亡人数的第二位［1］，并成为较严重的公共卫生问题［2］。家是老年人主要的活动场所，研究表明家庭支持与跌倒风险之间呈现负相关，即家庭支持水平越高则老年人跌倒风险越低［3］。目前衰弱程度和睡眠质量对家庭支持和农村老年人跌倒风险的作用机制尚未见报道。本研究引入衰弱和睡眠质量两个变量，探讨家庭支持对农村老年人跌倒风险的影响，旨在为制定有效的预防跌倒干预措施提供依据。

本研究创新点及不足：

创新点：本研究重点关注了农村老年人的身心状况，分析了衰弱和睡眠质量在其家庭支持和跌倒风险中的作用，得出衰弱和睡眠质量在农村老年人家庭支持和跌倒风险之间有链式中介作用，提示相关工作人员可以把衰弱和睡眠质量当作干预切入点，进而降低老年人跌倒风险。

不足：本研究对象均来自特定的区域，可能存在区域效应；老年人跌倒还可能有诸多影响因素，有待进一步研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年8月—2020年4月，对唐山市丰南区小集镇15个村庄的农村老年人进行调查。纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）在该地区居住时间≥1年；（3）无明显沟通障碍；（4）愿意参加并配合调查。排除标准：（1）存在严重的肝脏疾病、精神疾病；（2）调查期间外出。

1.2 方法 采用调查问卷进行入户调查，能自行填写调查问卷的老年人独立完成，不能自行填写者由调查员就调查内容与其交谈，然后根据其意愿填写，问卷当场回收。调查问卷包括：（1）一般资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度。（2）家庭支持量表（PSS-Fa）［4］：采用PSS-Fa评定农村老年人家庭支持情况，该量表共15个条目，采用两分评分法，回答“是”计1分，回答“不是”计0分，总分为15分，得分越高代表家庭支持水平越好；PSS-Fa的Kuder-Rich-ardson 21值为 0.75。（3）Fried衰弱指数［5］：采用Fried衰弱指数评价农村老年人衰弱情况，包括①体质量减轻：指在不明原因的情况下近3个月体质量下降≥3 kg。②自感疲乏：前1周内多数时间（≥3 d）感到做每件事情都很费力。③握力下降：应用握力计测量3次，以最高次为准；男性：BMI≤24.0 kg/m2、握力≤ 29.0 kg，BMI 24.1～26.0 kg/m2、握力 30.0 kg，BMI 26.1～28.0 kg/m2、握力≤ 31.0 kg，BMI>28.0 kg/m2、握力≤32.0 kg；女性：BMI≤23.0 kg/m2、握力≤17.0 kg，BMI 23.1～26.0 kg/m2、 握 力 ≤ 17.3 kg，BMI 26.1～29.0 kg/m2、握力≤ 18.0 kg、BMI>29.0 kg/m2、握力≤ 21.0 kg。④步速减慢：使用或不使用行走辅助装置，行走6 m 时间≥6 s。⑤低体能：每周体力活动量，男性<383 kCal、女性<270 kCal。Fried衰弱指数≥1分为衰弱。（4）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）［6］：采用PSQI评价农村老年人睡眠质量，该量表共包括18个条目、7个维度（入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、应用催眠药物及日间功能），总分为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。PSQI的Cronbach α系数为0.796 2。（5）修订版社区老年人跌倒危险评估工具（修订版FROP-Com）［7］：采用修订版FROP-Com评定农村老年人跌倒风险，该评估工具共包含13个项目、19个具体评估条目，总分为0～45分；总分为0分表示无跌倒风险，0～12分为跌倒中等风险，>12分为跌倒高危风险；修订版FROP-Com总分越高提示跌倒风险越高，其Cronbach α系数为 0.89。

1.3 质量控制 调查人员在调查前要遵循知情同意的伦理原则，向调查对象简要介绍调查内容和流程、调查人员身份、保证调查是无害的；遵循保密原则，对调查对象的信息绝对保密，调查人员在每份调查问卷完成之后要及时检查，如有疑问则要及时询问并纠正，发现遗漏要及时填补。问卷信息不完整或内容前后矛盾的问卷视为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，单因素分析采用方差分析；农村老年人家庭支持、衰弱、睡眠、跌倒风险的相关性分析采用Pearson相关分析。采用Amos软件进行中介模型检验。估计值的95%CI不包含0，表明部分中介效应成立。采用Harman单因素检验对全部测量项目进行未旋转的探索性因子分析，最大因子解释总变量应小于临界值40.000%。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查结果 共发放调查问卷1 550份，回收有效问卷1 498份，有效回收率为96.6%。1 498例老年人中，60～74岁1 121例（74.8%），75～84岁309例（20.6%），>84岁68例（4.6%）。

2.2 农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分 农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分分别为（9.0±2.0）（2.2±1.5）（7.1±4.0）（6.5±5.8）分。

2.3 不同一般资料老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分比较 不同性别、年龄、文化程度的农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同婚姻状况的农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、修订版FROP-Com得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同婚姻状况的农村老年人PSQI得分比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.4 农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分的相关性分析 农村老年人PSS-Fa得分与Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分均呈负相关（P<0.05）；Fried衰弱指数得分与PSQI、修订版FROP-Com得分均呈正相关（P<0.05）；PSQI得分与修订版FROP-Com得分呈正相关（P<0.05，见表2）。

表2 农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROPCom得分的相关性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of PSS-Fa，Fried frailty index，PSQI and modified FROP-Com scores of the rural elderly

2.5 衰弱与睡眠质量对农村老年人家庭支持和跌倒风险之间关系的中介效应 路径分析表明，农村老年人家庭支持对衰弱具有负向影响（β=-0.17，P<0.001），对睡眠质量具有负向影响（β=-0.11，P<0.001）；睡眠质量对衰弱具有正向影响（β=0.27，P<0.001），对跌倒风险具有正向影响（β=0.32，P<0.001）；衰弱对跌倒风险具有正向影响（β=0.53，P<0.001），详见图1。

采用偏差矫正Bootstrap检验模型分析中介效应的有效性，重复迭代5 000次，结果显示，“家庭支持→衰弱→跌倒风险”路径中，衰弱的估计值为-0.257〔95%CI（-0.340，-0.176）〕，表明衰弱在家庭支持和跌倒风险的部分中介效应成立；“家庭支持→睡眠质量→跌倒风险”路径中，睡眠质量的估计值为-0.055〔95%CI（-0.089，-0.029）〕，表明睡眠质量在家庭支持和跌倒风险的部分中介效应成立；“家庭支持→睡眠质量→衰弱→跌倒风险”路径中，睡眠质量→衰弱的估计值为-0.046〔95%CI（-0.070，-0.020）〕，表明睡眠质量与衰弱在家庭支持和跌倒风险的链式中介效应成立。

表1 不同一般资料基本特征老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分比较（ ±s，分，n=1 498）Table 1 Comparison of the scores of PSS-Fa，Fried frailty index，PSQI and modified FROP-Com of the rural elderly with different general data

表1 不同一般资料基本特征老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分比较（ ±s，分，n=1 498）Table 1 Comparison of the scores of PSS-Fa，Fried frailty index，PSQI and modified FROP-Com of the rural elderly with different general data

注：a为t值；PSS-Fa=家庭支持量表，PSQI=匹兹堡睡眠质量指数，FROP-Com=社区老年人跌倒危险评估工具

images/BZ_43_997_478_1018_508.png一般资料 例数 PSS-Fa Fried衰弱指数 PSQI 修订版FROP-Com得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值性别 -2.286a 0.022 -8.918a <0.001 -6.021a <0.001 -2.199a 0.028男716 8.9±2.1 1.9±1.5 6.4±3.8 6.2±6.0女782 9.1±1.9 2.6±1.4 7.7±4.2 6.8±5.7年龄（岁） 15.931 <0.001 168.266 <0.001 9.695 <0.001 255.205 <0.001 60～74 1 121 9.2±2.0 1.9±1.4 6.8±3.9 5.1±4.1 75～84 309 8.6±2.0 3.2±1.2 7.8±4.4 9.4±6.9>84 68 8.1±2.1 3.9±1.1 8.1±3.9 17.4±8.4婚姻状况 19.826 <0.001 24.654 <0.001 1.482 0.218 39.186 <0.001已婚且配偶健在 1 175 9.2±1.9 2.1±1.5 7.0±4.0 5.7±5.0未婚 56 8.0±2.7 2.5±1.5 6.8±4.1 7.3±6.4已婚丧偶 260 8.3±1.9 2.9±1.5 7.5±4.2 10.0±8.0离婚 7 8.1±3.3 2.3±1.6 7.3±6.0 8.0±4.6文化程度 6.535 <0.001 21.350 <0.001 4.732 0.001 22.409 <0.001小学以下 381 8.7±2.1 2.8±1.4 7.8±4.3 8.5±7.1小学 746 9.0±1.9 2.2±1.5 7.0±4.0 6.4±5.5初中 293 9.2±1.9 1.9±1.5 6.7±4.0 5.0±4.5高中 /中专 73 9.7±2.3 1.4±1.3 6.2±3.6 3.5±2.9大学/专科及以上 5 11.0±1.4 1.8±1.3 5.2±3.6 5.0±3.4images/BZ_43_1428_478_1450_508.pngimages/BZ_43_1867_478_1888_508.png

图1 衰弱与睡眠质量对农村老年人家庭支持和跌倒风险之间关系的中介效应图Figure 1 The mediating effect of frailty and sleep quality on the relationship between family support and fall risk of the rural elderly

2.6 共同方法偏差检验 采用Harman单因素检验对全部测量项目进行未旋转的探索性因子分析，共有2个因子的特征根值>1，最大因子解释总变量的36.093%，小于临界值40.000%，未出现单一因子解释绝大部分变异量的情况，研究数据的同源误差得到了较好控制，单因素模型验证性因子分析的拟合结果中比较拟合指数（CFI）=0.9448、增量拟合指数（IFI）=0.9451、标准残差均方根（SRMR）=0.0452，说明各变量之间无严重的共同方法偏差。

3 讨论

目前已有探讨社区老年人家庭支持、睡眠质量、衰弱、跌倒风险之间相关性的研究［3，8-9］，但关于农村老年人的相关研究较少，因此，本研究探讨了衰弱、睡眠质量对农村老年人家庭支持和跌倒风险的链式中介作用，以期从中找到可行的干预措施，从而降低农村老年人跌倒风险，提高农村老年人生活质量，缩小城乡老年人之间的差距。

本研究结果显示，不同年龄、文化程度农村老年人PSS-Fa、Fried衰弱指数、PSQI、修订版FROP-Com得分间存在差异，表明不同年龄、文化程度农村老年人家庭支持水平、睡眠质量、衰弱、跌倒风险不同，与既往研究一致［3-4］。随着年龄增大，老年人身体功能下降，反应能力下降，疾病易感性增加，睡眠质量下降，更易出现衰弱和跌倒；文化程度低的老年人可能不注重自身身体健康状况和阅读保健知识，身体出现状况时不能及时发现，从而导致身体状况越来越差，更易出现衰弱。本研究结果还显示，不同婚姻状况的农村老年人PSQI得分间无差异，与唐春苑等［6］的研究结果不一致，分析其原因可能为农村老年人体力劳动较社区老年人多，身体更易出现疼痛和睡眠质量问题。

本研究结果显示，家庭支持对农村老年人跌倒风险有直接效应，与既往研究结果一致［3］。随着年龄的增大，老年人各脏器功能下降，所患疾病种类增多，对家庭的依赖性增强。家是老年人主要的活动场所，家庭成员关注老年人安全问题，为老年人提供安全的家庭环境，陪伴老年人外出，提醒老年人可能存在的安全隐患，对降低老年人的跌倒风险具有十分重要的意义。

本研究结果显示，家庭支持影响农村老年人睡眠质量，且睡眠质量影响农村老年人跌倒风险，与李幸等［8］的研究结果一致；进一步研究发现，家庭支持可以通过睡眠质量影响农村老年人跌倒风险，这可能是因为年龄增大导致老年人身体功能下降、外出活动减少、人际交往减少，焦虑、抑郁等心理问题随之出现，如果子女能经常跟老年人交流，则可以排解老年人不良情绪，从而提高老年人睡眠质量。老年人夜间睡眠质量差，日间则昏昏欲睡，精力、反应能力、平衡能力下降，进而增加老年人跌倒风险。

本研究结果显示，家庭支持影响农村老年人衰弱状况，且衰弱程度影响农村老年人跌倒风险，与杨帆等［10］的研究结果一致；进一步研究发现，家庭支持可以通过衰弱程度影响农村老年人跌倒风险，家庭支持水平较高的老年人负性情感较少。家庭成员是老年人的心理支撑，当其遭遇不良生活事件时，能从家庭成员中获得帮助，感受到家庭关爱，有助于老年人积极调节情绪，从而减缓衰弱进程。老年人衰弱程度越严重，其视力、听力、身体灵活性、平衡能力越差，从而增加老年人跌倒风险。

本研究结果显示，睡眠质量还可以通过衰弱程度影响农村老年人跌倒风险，睡眠质量越差则衰弱程度越严重，这与余静雅等［9］的研究结果相一致。睡眠障碍是老年人普遍存在的问题，常导致焦虑，机体免疫力下降等，从而加速衰弱进程。随着年龄的增加，机体出现肌肉耐力和速度下降、平衡觉障碍，致使日常生活更为困难，加大了农村老年人跌倒风险。

综上所述，家庭支持可以通过睡眠质量、衰弱这一路径影响农村老年人跌倒风险，提示相关工作人员首先应提高农村老年人家庭支持水平，呼吁子女多看望老年人以及提供相应的帮助；其次要注重老年人睡眠问题，多和其聊天、交流，缓解其不良情绪；再次应采取相应的干预措施以减缓农村老年人衰弱进程，从而降低其跌倒风险。

作者贡献：郑芳进行文章的构思与设计、数据收集、统计学处理、撰写论文；陈长香进行研究的实施与可行性分析、负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；崔兆一进数据的整理、分析与解释。

本文无利益冲突。