基于国内外最新指南的慢性病个体化、精细化健康管理服务分析及我国发展前景——以糖尿病为例

曾志童，王朝昕，王慧，于德华，黄蛟灵，俞文雅，周良，吕奕鹏，金花，石建伟，2*

慢性病指慢性非传染性疾病，具有发病周期长、病因复杂、合并症多等特点。慢性病防治效果常取决于个体化、精细化的健康管理服务的实施，而慢性病个体化、精细化健康管理服务涉及危险因素和高危人群的判断、诊断和个体评估、针对个体的健康干预和自我管理、精细化健康教育等。慢性病个体化、精细化健康管理服务的核心在于针对不同特点的个人进行精准的、区别化的健康管理服务，以达到健康管理服务效率的最大化。目前，由于我国对慢性病个体化、精细化健康管理服务的理论积累和实践缺乏足够重视，且缺少完备的体系和成熟的技术，因此健康管理服务尚较宽泛，并不精准。

1 文献检索策略

以“慢性病”“慢病”“健康服务”“健康管理”“慢性病管理”“管理模式”“个性化”“个体化”“精细”“精准”中文为检索词，以“chronic diseases”“chronic illness”“health care service”“health management”“precision health management”“chronic disease management”“individualized medicine”为英文检索词，以临床最常见的慢性病糖尿病为例，从美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、澳大利亚糖尿病协会（Australian Diabetes Society，ADS）、澳大利亚皇家全科医师学会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）及中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society，CDS）等学会网站获取最新相关指南，同时在PubMed、Web of Science、UptoDate、中国知网（CNKI）及万方数据知识服务平台（Wanfang Data）进行补充检索以获取官方政策性文件及指南，最终纳入16篇文献［1-16］。文献筛选流程见图1。

2 慢性病个体化、精细化健康管理服务在国外指南中的体现

2.1 国外慢性病健康管理服务的总体发展规律 从发达国家的指南特点和演进来看，慢性病健康管理服务的演化规律是从人群干预到以个体化、精细化干预为导向。以人群干预为导向的健康管理服务的主要目标是提高人群总体健康水平，如在医院和社区进行危险因素筛查、预防教育和筛查诊断等，其受益人群包括但不限于患者和潜在高危人群。以人群干预为导向的健康管理服务需有大样本人群数据作为基础，一方面普适的健康服务是“精细化”的前提，另一方面需通过了解人群在不同阶段的体质特点和健康需求而不断将人群细分，并在不同的子群体之间采用相对统一的干预标准以达到提供较为精准的健康管理服务的目的。

本文要点：

图1 糖尿病个体化、精细化健康管理服务最新指南筛选流程Figure 1 Screening process of the latest guidelines about individualized and precision health management for diabetes

以糖尿病为例，国外相关学会已制定了相当规模的糖尿病精细化照护和管理的指南或规范，而我国慢性病个体化、精细化健康管理服务尚存在人群证据基础薄弱、相关指南或规范及决策系统支持缺乏等不足，但经过大量学者的不懈努力，近年来我国慢性病管理策略正在不断丰富，今后需实现基于大数据的慢性病管理决策系统的更优集成，推进整合型平台用于居民全流程精准健康管理，并不断完善精准化临床数据库-精准化指南或规范-精准信息化服务平台体系。

随着慢性病愈加普遍及疾病复杂程度提升，对慢性病的防控和管理提出了个体化要求，而人群研究数据的丰富、完善及社区医疗服务机构的进一步分工则为精准化健康服务奠定了基础。以ADA为例，个体化、精细化健康管理服务在人群健康管理服务基础上重点关注了个人疾病诊断及分型、风险评估、干预方式、干预目标、教育管理、并发症防治、特殊人群防治、治疗、随访等，旨在为慢性病高危人群和患者提供细致、全程的健康管理服务（见图2）。

2.2 美国、澳大利亚慢性病个体化、精细化健康管理服务的特点

2.2.1 美国慢性病个体化、精细化健康管理服务 美国的糖尿病防治工作体系相对完整，尤其强调多部门和团队之间的分工合作，囊括了从预防到治疗管理等的一整套方案。为提高糖尿病照护水平，ADA在系统层面提出慢性病照护模型（Chronic Care Model，CCM），该模型主要包括交互式系统设计、自我管理支持、决策支持、临床信息系统、社区资源和政策、健康系统共6个部分［1］。在个体化干预方面，ADA强调“以患者为中心（Patient-Centered Care，PCC）”并给出糖尿病患者PCC医疗决策环，包括评估患者特点、影响治疗的因素、达成并执行干预方案、随访和修正干预方案等，以达到防止并发症及提高患者生活质量的目的［4］。

单桩嵌岩工艺3的具体流程如图3所示，该工艺增加了辅助沉桩的钢护筒。首先将钢护筒打至岩层表面；其次在护筒内下钻机，钻至设计底标高处；此后，将钻机取出并将单桩放入钻好的钻孔内；再次，在桩外侧及钢护筒之间灌注混凝土，即灌浆环节；最后，将钢护筒拔出。

ADA指南在糖尿病的筛查诊断、分期分类评估、治疗目标制定、生活方式干预、药物支持及随访要点等方面进行了细致的阐述，并通过制作简易筛查表（涉及年龄，性别，体质量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血压，是否经常进行体育锻炼等）进行糖尿病风险评估及用于社区筛查［2］。针对危险因素，ADA指南建议通过使用评估工具筛查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并将其作为预防工作的重点对象，进而采用糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program，DPP）模型强化行为、生活方式的干预，尤其是在运动方式和饮食方面；对于符合一定标准且病情较为严重的患者则需进行药物干预；此外，还应当开始对心血管疾病等并发症进行预防［3］。

对于已确诊的糖尿病患者，ADA指南建议根据低糖血症或其他药物不良反应发生情况、病程、生活预期、共病、已确诊的心血管并发症、患者状态及资源支持系统7个方面而为不同危险程度的患者设定血糖控制目标值，如多数糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1C）达标值设定为7.0%即可，而对于可以较安全地实现较低水平HbA1C且无其他不良影响的糖尿病患者，可将HbA1C达标值设定为6.5%甚至更低，但对于有严重低糖血症病史或血管病变较为严重、预期寿命有限的糖尿病患者，HbA1C达标值则不应太过严格。在血糖监测方面，ADA指南建议已确诊的糖尿病患者每3个月检测1次HbA1C，有条件者则进行血糖自我监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM），并通过动态血糖曲线（ambulatory glucose profile，AGP）等反映血糖控制效果。以CGM为例，已确诊的糖尿病患者每2周即可获得1份血糖监测报告，该报告包括监测期内血糖达标率、不同区间血糖波动率、血糖变异程度、血糖控制指数等指标，便于及时调整患者血糖调控方式［6］。

除院内临床干预外，ADA指南还强调糖尿病患者的自我管理、教育和支持（diabetes selfmanagement，education and support，DSMES）［5］，以使其掌握糖尿病基础知识、护理方法和决策执行的要求。DSMES可分为医学营养、身体活动、戒烟及心理健康共4个部分，并强调在确诊、每年体检、出现并发症危险因素及护理发生变化时根据患者状态随时调整和提升相关知识层次。以医学营养为例，ADA指南从能量和体质量控制、各种营养物质和钠盐及酒精的摄入等几个部分详细说明了不同人群的建议用法和用量，其中体质量控制（减重）更是单独列出一章重点强调［7］。

对于已确诊的糖尿病患者的医学评估，从疾病初始发病即已开始，之后随访时进行的医学评估则要求涵盖病史和家族史、生活因素、药物史和接种史、医疗设备使用情况、行为和糖尿病自我管理能力、身体状况评估和实验室评估等，以期通过全方位的考量而对不同阶段的糖尿病患者提供尽可能全面的评估和干预方案调整［4］。

图2 从人群干预到以个体化、精细化干预为导向的慢性病健康管理服务（以ADA为例）Figure 2 Health management for chronic disease from population intervention to individualized and precision-oriented intervention：evidence from ADA

除对病情的分析外，ADA指南还格外注重个人所处的特殊社会情境对于糖尿病诊疗的影响，如要求医疗服务提供者必须评估糖尿病患者社会环境并将相关信息用于治疗决策，涉及潜在的饮食安全、居住环境的稳定和经济状况等。此外，医疗服务提供者还可通过分析患者注册表和电子健康记录而评估所提供的糖尿病服务质量并调整干预周期［1］。

2.2.2 澳大利亚慢性病个体化、精细化健康管理服务 完善的家庭医生制度使得澳大利亚在慢性病个体化、精细化健康管理服务方面名列前茅。除针对特定疾病的指南外，RACGP还提供了大量家庭医生具体操作的指导性文件，涵盖循证证据、操作指南、示范和反馈等维度，并兼顾澳大利亚大陆和小岛土著居民的健康干预指导。

RACGP指南涉及孕妇、儿童、青年及老年人，涵盖从生活方式到各阶段代表性健康问题的预防、筛查、干预和随访建议。以《预防筛查工作红皮书》为例，RACGP指南建议根据患者年龄和临床主题绘制生命周期图，并将人群分为儿童、青年、成人3个年龄段，采用不同颜色标注应当采取预防活动的时间及每种预防活动的最佳频率［8］。同时，针对特定人群的临床特点和易感性，RACGP指南均给出了具体的操作方法并根据临床证据等级和建议强度进行了分级，最后分别由《预防实践绿皮书》［9］《执行标准》［10］提供实际操作和操作标准的说明。如在成年人的生命周期图中，主要包含生活方式（吸烟、肥胖等）、孕妇保健、老年健康、眼健康、听力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾脏病、性及血液传播疾病、癌症、家庭暴力和心理健康等方面的照护；以2型糖尿病为例，由于危险程度不同，成年人生命周期图建议18岁及以上和/或有危险因素者每年进行临床检查，<18岁者则不定期进行临床检查，以保证防控覆盖全年龄段人群。

此外，RACGP指南还明确了对血管疾病、代谢病、肿瘤等慢性病的专项危险识别和检查方式及预防、干预措施等。以糖尿病为例，对于>40岁等发病风险增加的患者，建议使用澳大利亚2型糖尿病危险评估工具进行每3年1次的评估；对于≥40岁且伴有超重或肥胖等的高危人群，建议每3年进行1次空腹血糖或HbA1C检测；对于糖耐量异常或空腹血糖受损患者，则需每年测定1次空腹血糖或HbA1C［11］。这种将大人群不断细分、再精准处理的方式能够极大地提高家庭医生的工作效率和患者的临床获益。

需要指出的是，RACGP指南与ADA指南同样将社会环境和生活习惯纳入了健康管理服务范畴，并真正将健康的理念和注意事项渗入到生活的各个方面，如不同疾病患者在驾驶时需注意的事项等。除筛查、预防工作外，其他诸如《吸烟、营养、饮酒、精神活动（smoking，nutrition，alcohol，physical activity，SNAP）指南》等PCC型指南等也为家庭医生提供了全面细致的指导。

3 我国慢性病个体化、精细化健康管理服务现状及局限性

与美国、澳大利亚等国相比，虽然我国在糖尿病和糖尿病前期筛查、风险评估及综合评估方面也有较为详细的量表和方案［12-13］，但针对高危因素的科学、精准干预措施仍旧匮乏，糖尿病防治要求全面但不够精细、操作性略差。以糖尿病的医学营养治疗和运动治疗为例，我国相关指南虽然也对营养物质和酒精的摄入、运动强度进行了要求，但并未针对不同肥胖情况和病情严重程度患者进行分层建议，部分操作性建议没有定量标准，而代以“减少”“控制”等定性描述，缺乏可遵循的统一的科学标准［12，14-16］。因此，与美国、澳大利亚等国相比，我国慢性病健康管理服务仍比较滞后，如缺乏较全面的人群证据，缺乏个体化、精细化健康管理服务指南或规范，缺乏相关信息化技术管理平台等。

3.1 慢性病个体化、精细化健康管理服务人群证据基础薄弱 慢性病个体化、精细化健康管理服务的分析基础和理论前提来源于人群健康相关大数据和个体化、精细化健康状况，是在采集、分析个人健康状况和个性需求后通过与本人群健康数据和操作方法进行比对、整合而得到的符合本人实际情况的干预策略。我国现有关于慢性病健康管理的研究存在人群单一、样本量小、危险因素不全面等缺陷［17］，如多数围绕慢性病健康管理的研究集中于老年人群，对于中青年、儿童等人群则缺乏基于大样本的危险因素及前瞻性干预研究，导致现阶段尚无法获取符合我国人群特点的全生命周期的健康管理服务的可靠证据。

3.2 可遵循的个体化、精细化健康管理服务指南或规范缺乏 健康管理服务从社区服务、患者生活习惯（非药物干预）、医疗干预、特殊人群、资源匮乏地区的教育和服务入手，主要关注患者一般情况、病情严重程度、合并症及并发症的差异。以美国和加拿大为例，针对慢性病的基本介绍、风险、干预方式、病友社区和研究进展等内容均被放置在ADA、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）及加拿大糖尿病协会（Diabetes Canada）等学会网站首页，兼顾文字、视频、广播、APP等多种媒介，语言通俗易懂，检索方便，患者可直接在网站上进行简易的患病风险评估。同时，ADA、AHA、Diabetes Canada等学会网站还针对高危人群、患者、研究者和社区工作者分别设置了相应板块，以满足不同层次的信息需求。我国现有慢性病防控指南以临床治疗阶段为主，在社区服务和个人健康管理部分仅有框架，尚缺乏细致、可参照的建议/指导意见，这就导致社区医师无法针对不同特点的个体进行准确评估并采取个性化干预措施。此外，相较美国、澳大利亚等国而言，我国慢性病基层版临床指南涉及的病种较少，且缺乏本土化改良［18］、精准程度不足，因而造成现行指南或规范难以顺利推广、执行［17，19］。

3.3 相关个体化、精细化决策系统支持缺乏 有效的信息化技术是慢性病个体化、精细化健康管理服务的重要“推进器”，在美国等发达国家，医务人员开展的健康管理服务已经实现通过循证决策系统支持。决策系统以精细化健康大数据库的搭建和可行的操作指南为基础，具备一定的整合分析能力，旨在为精细化健康服务提供辅助决策，提高慢性病管理者管理决策的科学性和严谨性［20］。决策系统信息平台包含输入端口和输出端口，可通过将患者年龄、性别、基本状况、个人喜好、病情进展等信息与平台中人群数据进行比对和分析而输出符合该患者实际情况的精细化健康管理服务方案，并在经过医生审核、修正后开始对患者进行个体化干预；同时，决策系统信息平台将继续收集患者随访、预后等信息并随时修正患者的健康管理服务方案，而患者疾病信息将被进一步融入决策系统信息平台以进行更为精准的临床研究。现阶段，我国电子健康档案等数据系统如何融通利用尚存在技术瓶颈，也是个性化、精细化决策系统推广应用的重要阻碍［21］。

4 我国慢性病个体化、精细化健康管理服务发展方向及前景

4.1 研究证据的及时更新与应用 虽然我国现有关于慢性病个体化、精细化健康管理服务的指南还存在人群证据基础薄弱等问题，但经过多年来大量学者的不懈努力，慢性病管理策略正不断丰富，如李立明教授主持的中国Kadoorie慢性病生物数据库（China Kadoorie Biobank，CKB）已在2008年完成患者招募［22-23］，并已在糖尿病［24-30］、高血压［30］、癌症［31-34］、慢性肝炎［35］、生活压力［36］及烟酒滥用［24，32，37］等疾病或亚健康状态领域完成一系列研究，同时还对生活方式和饮食习惯等的管理干预手段进行了研究［26，38-39］，相信这些最新研究衍生的结果不仅能为慢性病个体化、精细化健康管理服务提供初步研究证据和决策支持，还将会被纳入相关政策文件及指南。

4.2 基于大数据的慢性病管理决策系统的更优集成要实现个体化、精细化慢性病管理，需要基于循证对人群大健康数据进行分析。针对当前我国普遍对诊疗数据和健康管理数据的联通、管理、应用效果不佳的现况，应进一步避免数据“孤岛”问题，完善有关健康管理数据的更优字段设计、收集及整合分析。目前，我国各地卫生信息系统尚缺乏针对个体的慢性病风险数据收集，而现有的社区居民健康档案及老年人体检报告虽然会收集相关危险因素，但部分地区居民健康档案流于形式、可供挖掘的信息并不多［40-43］。因此，今后需进一步完善政府卫生信息工作中有关居民个体健康管理数据的收集，并通过将各类移动终端等应用于居民健康管理各环节的数据收集而优化数据信息收集形式，进而更好地实现数据的及时更新与真实传送。

4.3 推进整合型平台用于居民全流程精准健康管理精准健康管理是一个动态概念，需将先进的诊疗技术与物联网、互联网、大数据等手段结合而实现线上线下、院内院外、多中心共享［44］。目前我国各地也正在建设由大医院牵头搭建的针对不同专病的健康管理平台，如由上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头实施的国家标准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）项目通过在医院内部设置独立的代谢中心而使代谢性疾病患者在该中心完成所需检查、诊断和治疗，并通过制定统一的疾病监测、治疗、随访和管理标准，结合患者病情所处阶段和医生诊疗建议而完成高质量、高效率的精准健康管理，部分实现了患者自我管理和教育的平台搭建功能。研究表明，基于MMC项目的健康教育在提高2型糖尿病患者出院后自我管理行为、改善患者病情指标方面均较常规健康教育具有明显优势，有利于糖尿病的良好控制［44］。因此，虽然健康管理的任务主要由基层医疗机构承担是当前相关政策导向［45］，但在基层建设能力较弱的情况下，疾病发生、治疗及预后的各环节仍需要更好地推进整合型健康管理平台的构建，从而使得各环节的居民健康管理服务均能获得充分有效的精准干预。

5 小结与展望

我国现阶段精准健康服务实施的首要任务是逐步形成并完善精准化临床数据库-精准化指南或规范-精准信息化服务平台的整体构建，而针对慢性病人群的临床研究应在分析多地区、多人群整体趋势的同时对人群数据进行挖掘，从社区精细化健康服务提供者的角度出发，结合地区经济发展水平及不同级别医疗机构治疗水平制定不同地区人群专业的、可参照的、可操作的个体化、精细化健康管理服务指南或规范［18］。同时，在充足的人群健康数据和具体可操作的指南或规范基础上，应进一步构建精准的决策系统，为社区医师提供针对慢性病管理的优化系统，最终实现从大数据挖掘到精准健康管理方案、再到科学应用与完善的良性循环。

作者贡献：曾志童进行文章的构思与设计，撰写论文；王朝昕、王慧、于德华进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校；黄蛟灵、俞文雅、周良、吕奕鹏、金花进行论文及英文的修订，文献/资料的收集、整理；石建伟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。