阴部神经阻滞临床应用研究进展

张 杨，黄 西，涂发平

(川北医学院 麻醉学系，四川 南充 637000)

会阴部解剖结构复杂，支配神经多，手术常用局部麻醉、骶管麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。近年来有研究证实，阴部神经阻滞(Pudendal nerve block, PNB)可用于会阴部的相关手术[1-4]，PNB多用于妇产科分娩镇痛与会阴侧切术。随着对阴部神经组成、走行和分布认识的加深，临床上如前列腺癌穿刺活检、留置尿管相关的不适和泌尿外科手术等逐渐选择PNB。目前，超声引导下的PNB已开始在临床应用，本研究对PNB在相关手术和操作中的应用进行综述。

1 阴部神经解剖

阴部神经(Pudendal nerve, PN)由S2、S3、S4骶神经发出。阴部神经包含大量感觉神经、运动神经和自主神经纤维，经骶结节从梨状肌下孔离开骨盆后绕坐骨棘从坐骨小孔返回盆腔。阴部神经在会阴部穿行阴部神经管(Alcock管)，从Alcock管依次分为直肠下神经、会阴神经和阴茎/阴蒂背神经。直肠下神经主要支配肛周皮肤和肛门外括约肌，会阴神经支配会阴部肌肉、会阴皮肤和大阴唇(或阴囊)的感觉神经。阴茎/阴蒂背神经支是感觉神经终支，主要支配阴蒂或阴茎皮肤[5]。

2 阴部神经阻滞方法

分娩时产科医生或助产士常采用盲法行阴部神经阻滞，通过坐骨棘、肛门与坐骨结节连线中点等体表标志定位。阴部神经阻滞减轻了产妇的痛苦，同时可缩短第二产程，但盲法阻滞效果不确切，易损伤血管和脏器。随着神经刺激仪和超声可视化技术的应用，这两种技术逐渐用于指导阴部神经阻滞。神经刺激仪引导下大电流刺激见肛门内外括约肌、耻骨直肠肌及盆底肌肉群规律颤搐，提示定位成功，穿刺针回抽无血，注射局麻药后大电流刺激肌肉无颤搐表明阻滞成功。超声引导下在髂后上嵴与大转子连线上寻找臀上动脉搏动后，在该连线的垂线上扫及坐骨小切迹可见阴部神经与动静脉汇集于Alock管，针尖接近阴部神经回抽无血注射局麻即可[1]。

3 阴部神经阻滞的临床应用

3.1 产科分娩镇痛

分娩疼痛严重影响产妇的身心健康，甚至出现产后抑郁症。20世纪初就有阴部神经阻滞用于分娩镇痛的报道[6]，阻滞会阴部感觉神经和运动神经纤维，对阴道分娩的会阴侧切镇痛效果好。经阴道分娩的初产妇会阴侧切率高达95%[7]，目前，分娩镇痛多采用硬膜外镇痛模式，但硬膜外镇痛时骶尾部神经阻滞不会影响第二产程会阴侧切的镇痛效果[8]。Bendtse[5]等在超声引导行阴部神经阻滞镇痛效果良好，用超声引导尸体阴部神经染色准确。吴凡[7]应用Bendtsen提出的超声阻滞方法比较两组产妇行阴部神经阻滞后的侧切痛和缝合痛评分、新生儿Apgar 评分及产妇满意度，发现阴部神经阻滞组产妇第二产程会阴侧切痛和缝合痛评分明显降低，产妇满意度高，两组新生儿Apgar评分及出生体重无明显差异，该试验表明阴部神经阻滞可作为产妇阴道分娩会阴侧切术的镇痛方法。

张建红[9]等研究认为双侧阴部神经阻滞不仅降低产程出血量及产妇疼痛，还可提升分娩依从性。阴部神经阻滞可减轻会阴撕裂伤，减轻产妇痛苦并缩短第二产程，但阴部神经阻滞操作失误可发生局麻中毒、误伤婴儿和阴道血肿等并发症，而超声引导下的阴部神经阻滞具有效果确切和并发症少的优点[1]。

3.2 妇科手术镇痛

阴部神经阻滞主要用于妇科微创手术[10](Minimally invasive gynecological surgical, MIGS)，如宫腔镜手术和无痛人流。Jaime[10]等认为与切口表面麻醉相比，阴部神经阻滞对MIGS术后镇痛更有效。吴冰倩[11]等将宫腔镜手术患者随机分为超声引导下PNB组和单纯静脉麻醉组，表明超声引导下PNB组患者的呼吸循环稳定，术后镇痛效果好，恶心呕吐发生率低。

阴部神经阻滞也可用于阴道前后壁修补术(Anterior and posterior vaginal repair, APR)的镇痛或盆腔修补术、子宫切除术的辅助镇痛[4]。Khalil[3]等选择阴道前后壁修补患者进行神经刺激仪引导下PNB的效果观察。结果发现该方法对轻度阴道脱垂患者术中镇痛效果好。阮征等[12]将Alock阴部神经阻滞联合静脉麻醉应用于无痛人流术，发现PNB可减少全麻药的用量，且术毕后患者苏醒更快，术后疼痛程度更轻，表明PNB在妇科手术中具有较好的应用前景。

3.3 痔疮手术镇痛

阴部神经阻滞可松弛肛门括约肌，提供满意的手术操作视野[2]。痔疮手术可采用肛周局部浸润麻醉、骶管阻滞麻醉、椎管内麻醉或阴部神经阻滞等麻醉，这些麻醉方法各有优缺点。PNB以其麻醉效果确切，肛门松弛好，并发症少受到肛肠科医生的青睐。在一项对比研究全身麻醉与阴部神经阻滞的痔疮手术试验中[2]，阴部神经阻滞具有镇痛效果好和并发症少的优势。

3.4 泌尿外科手术镇痛和治疗

3.4.1 包皮、包茎和尿道下裂手术

包皮过长、隐匿阴茎和尿道下裂等常需外科手术治疗，可选用骶管麻醉、全身麻醉或阴茎背神经阻滞。包皮环切术采用PNB优于阴茎背神经阻滞[13]，尿道下裂手术采用PNB的镇痛效果优于骶管麻醉[3]。

3.4.2 前列腺癌活检不适

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，临床常选用经会阴或经直肠穿刺途径。Maccagnano[14]等比较全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉、前列腺周围神经阻滞和阴部神经阻滞等方法下经直肠穿刺活检时的镇痛效果，结果发现这些麻醉方法无明显区别。但Hur[15]等认为局部麻醉联合前列腺周围神经阻滞减轻前列腺穿刺活检疼痛的效果与PNB相同。总之，PNB对前列腺穿刺活检是一种理想的麻醉方法，但其操作要求高，有一定的穿刺失败率和并发症。

3.5 阴部神经痛诊断及治疗

阴部神经痛(Pudendal neurolgia)是阴部神经支配区域，病理生理尚不明确的神经病理性疼痛，尚无统一诊断与治疗标准。治疗方法包括阴部神经阻滞、阴部神经外科减压、脉冲治疗及电刺激等。Vancaillie[16]等采用PNB治疗阴部神经痛后发现有86.9%的患者疼痛减轻，认为CT引导下行PNB可缓解阴部神经痛。

4 结语

PNB目前较多应用于妇科、产科、泌尿外科和肛肠科等。PNB为局部神经阻滞，对全身影响小，并发症少，辅助神经阻滞仪和超声引导后的效果更加确切。