助产士继发性创伤应激的研究进展

代 玲 ，曾铁英 *，张 可 ，袁梦梅 ，王雪君

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030；2.华中科技大学同济医学院护理学院

在自然分娩过程中，助产士提供安全的、以产妇为中心的护理，从而协助产妇安全地分娩出健康的婴儿[1]。但是自然分娩过程同时充满未知与危险，产妇承受生理痛苦和心理上的煎熬，造成分娩创伤[2⁃3]。助产士是产妇自然分娩过程中的支持者和陪伴者，会因为暴露与共情产生继发性创伤应激，不仅影响助产士的身心健康，还会影响她们的职业健康[4]。我国助产人力资源紧缺[5]，2015年全面实施“二孩”政策加剧了这种局面，若助产士因继发性创伤应激选择离职会给我国的助产士人力资源提出严峻的挑战。国外关于助产士因见证分娩创伤而产生继发性创伤应激的研究较多，认为继发性创伤应激给助产士带来的影响较为严重，呼吁社会关注、医院管理者提供支持。而国内关于助产士继发性创伤应激的研究相对较少。本研究从助产士继发性创伤应激的发生情况、影响因素、对助产士的影响及相关干预措施几个方面综述助产士继发性创伤应激的研究现状，旨在为促进助产士心理健康、助产人力资源发展和助产学科健康发展做出贡献。

1 相关概念

1.1 分娩创伤 分娩创伤指发生在产前和产时的事件对产妇和（或）她的婴儿造成了实际或威胁性的严重伤害，甚至死亡，从而让产妇产生强烈的负性心理情绪，如强烈的恐惧感、失控感、无力感和无助感[3,6]。分娩创伤的影响具有涟漪效应，不仅会伤害产妇的身心健康，还会影响到母婴联结、夫妻关系和见证该过程的助产士的身心健康等[4]。

1.2 继发性创伤应激 继发性创伤应激是指由于了解他人的创伤事件而自然产生的后续行为和情绪，这种应激是来自于帮助或想要帮助一个遭受创伤或痛苦的人[7]。继发性创伤应激的一个重要特征是受害者不是创伤发生载体，而是间接暴露于创伤中，因而创伤应激是继发性的。继发性创伤应激对卫生保健提供者来说是一种职业危害，对其个人和职业健康都有不利影响[8]。

2 助产士继发性创伤应激的发生情况

2.1 临床表现 继发性创伤应激的症状与创伤后应激障碍综合征(posttraumatic stress disorder,PTSD）相似，包括侵入性想法、逃避行为、警觉性增加以及认知和情绪上的消极改变[9]。有继发性创伤应激的助产士会出现心跳加速、呼吸困难、睡眠困难等生理症状，恐惧、无助、绝望、情绪麻木、自责或内疚等心理症状，一些助产士会长期受到创伤记忆的困扰[10⁃12]。

2.2 发生率 继发性创伤应激在护理领域常有报道[13⁃15]，如急诊科护士[16]、肿瘤科护士[17]、重症病房护士[18]、小儿外科护士[19]等。在助产士群体中继发性创伤应激的发生率和症状水平也值得引起注意。Beck等[10]调查了美国助产认证协会的474名助产士，42%的助产士报道有中度及以上的继发性创伤应激症状。Sheen等[8]对英国助产士进行了大型调查，421名参与者中有1/3的人有PTSD相应症状，并保守估计全国至少有5%的助产士有创伤后应激症状。澳大利亚一项关于助产士的研究[20]显示，67.2%的参与者目睹过分娩创伤的发生，74.8%的参与者体验了恐惧情绪，65.3%的参与者体验了内疚情绪。Cohen等[21]调查了以色列4家医疗机构的助产士，96名助产士中有7.6%的参与者报道有中度及以上的继发性创伤应激症状。梁欣等[22]对我国12个省份助产士的共情疲劳现状进行横断面调查，结果显示我国助产士继发性创伤应激的整体水平超过了临界值，其中2/3的助产士至少经历了3次分娩创伤事件。

3 助产士继发性创伤应激的影响因素

3.1 个人因素 助产士的年资与经验会影响其对分娩创伤的感知。研究表明，新入职的助产士因为缺乏经验，面对分娩创伤事件发生时更容易感到无助与恐惧[23⁃24]。助产士的受教育程度和婚姻状况也会影响到其对分娩创伤的感知。Muliira等[25]的研究发现，助产士的继发性创伤应激水平与受教育程度和婚姻状况有关，本科学历的助产士继发性创伤应激水平较专科学历和硕士学历的助产士高，其中硕士学历的助产士继发性创伤应激水平最低，提示本科助产士的思维更开阔，应对能力却没有得到同步的提升，可能增加其继发性创伤应激水平；当助产士的学习能力得到进一步提升，达到硕士水平时，能够较好地应对工作中的负性事件和不良情绪。已婚或有伴侣的助产士继发性创伤应激水平较未婚助产士高，这可能与已婚助产士的家庭责任和母亲角色更加突出，更容易共情产妇遭受的创伤有关。

3.2 事件性质 突发的、意外的、性质严重的、复杂的事件容易给助产士造成继发性创伤应激[23⁃24]。突发的或意外的事件会让助产士感觉到失控和无助，如突发的胎死宫内情况，有助产士形容“在一个硬币的轻弹之间她就从喜悦变成了彻底的创伤和破坏”[23]。性质严重的事件会给母婴健康造成严重伤害，也容易给助产士造成继发性创伤感。威胁到婴儿健康或生命的事件是产妇和助产士最难以接受的创伤类型[1,26⁃27]。一项混合性研究[10]显示，被助产士描述最多的分娩创伤类型是胎儿死亡/新生儿死亡、肩难产和婴儿复苏。给产妇造成严重伤害的创伤事件如产后大出血[24]、宫颈重度撕裂[28]、肛门括约肌损伤[29⁃30]等会造成助产士的内疚感和失败感。过度的医疗干预（如不必要的会阴侧切[31]、器械助娩[28]等）也是导致助产士继发性创伤应激的一个重要因素。此外，因为助产士的专业意见没有得到采纳给产妇增加了痛苦时，助产士感到无力。

3.3 共情付出 如果产妇认为自己受到了创伤，那助产士就更有可能把分娩理解为具有创伤性，可能是因为助产士对产妇付出了共情。有质性研究表明，看到产妇因为她的经历痛苦，助产士也会因为产妇的经历感到痛苦，“分娩女性从她的经历中得到什么，你作为助产士也从她的经历中得到什么”[31]。如果助产士在产前与产妇相识或为其提供了护理，则助产士更容易对产妇的遭遇付出共情，从而更容易因见证分娩创伤而产生继发性创伤应激[24]。

3.4 社会支持度 助产士获得的社会支持度会影响到自己对创伤事件的感知，主要包括同伴支持和医疗资源支持。同伴支持对参与者在创伤事件中的体验扮演了重要的角色。质性研究结果表明，发生分娩创伤事件时缺少同事的支持或同事的负面评价会增加助产士的无助感[32]、被抛弃感[10]、失败感[24]和负罪感[33]。医院人力资源不足或者医疗资源使用受到限制，会影响助产士处理突发的、严重的分娩事件，导致创伤的产生[23]。

4 继发性创伤应激对助产士的影响

4.1 人际交流困难 无法有效应对继发性创伤应激的助产士会出现人际交流困难。助产士会无法将工作与生活分开，将工作中的情绪带入到家庭，影响到与家人的关系[23,28]。个人孤立是人际交流困难的一个症状，助产士会减少与外界的互动，更喜欢独处[34]。

4.2 世界观改变 Sheen等[8]对英国助产士实施了一项大型的调查研究，结果表明助产士创伤后应激的症状与更消极的世界观信念有关，表现为情绪衰竭和人格丧失。继发性创伤应激会改变助产士看待自我和他人的方式，助产士会产生一种脆弱感，频繁预感会有坏事发生，对身边人的安全保持警惕，对未来感到沮丧[10,23]。

4.3 职业承诺减少 继发性创伤应激会导致助产士减少职业承诺，表现为工作表现困难、职业信心下降[23,35]，甚至想要离开助产行业[8,10,36]。同时，如果助产士的继发性创伤应激水平过高，会影响到所提供的助产服务质量，从而影响到其他产妇对分娩体验的感知甚至造成分娩创伤[37]。

5 干预措施

5.1 建立科学的助产服务模式 以助产士为主导的连续照护模式是指助产士提供从产前到产后全过程的、连续性的、一对一的照护，该模式有助于助产士更全面地了解产妇的身心状况，制定合适的分娩计划，提供个性化的心理支持，减少创伤的产生，增加产妇的分娩满意度[38]。目前，国内的围生期照护模式多为产科医生主导模式，助产士的工作职责主要以产房接生为主。但是近年来，国内学者对助产照护模式进行了广泛的研究，如产前助产士专科门诊[39]、产时导乐陪伴服务[40]产后24 h访视及42 d门诊[41]等。开展助产士门诊服务能够加强孕产妇对分娩的认识，改善母婴结局，减少产后出血、新生儿窒息等创伤事件的发生[39]。导乐陪伴分娩服务是以产妇为中心、提供一对一的专业陪伴服务，给予产妇生理、心理上的支持和专业知识指导，从而使产妇能够安全、舒适地分娩[40]。国外研究表明，产后访视为助产士提供了机会倾听产妇及其家属的心声，对产妇及其家属进行心理疏导，有的产妇和家属会对助产士表示原谅甚至感激，这会减轻助产士内心的负罪感[29,33]。受人力、空间和经济等因素的影响，目前我国以助产士主导的连续性照护模式普及可能受到限制，但是每个医疗机构可以根据自身情况选择性地建立科学的产前、产时和产后的助产士服务模式，改善分娩结局，减少创伤事件的发生，从而降低助产士继发性创伤应激的发生率。

5.2 加强助产士培训 分娩创伤事件多为突发、性质严重的事件，面对急危重症抢救情况时，医护人员的临床决策显得尤为重要。有研究显示，我国助产士的临床决策意识仅处于中等水平，需要进一步提高，参加学习培训能开拓助产士的思维，更新助产士的专业知识，有助于提高助产士的临床决策意识和能力水平[42]。丁婷婷等[43]对我国西部地区150家医疗机构产科能力建设现状及需求进行了调查，结果显示助产士每年外出培训率只有22.4%，96.7%的医院需增加外出培训机会，助产士培训需求最高的是新生儿复苏和急救能力培训。医院管理者要重视助产士培养的需求，提供学习交流的机会，提升助产士的专业技能水平和临床决策能力，减少分娩创伤事件的发生，提高助产士对分娩创伤事件的应对能力，避免助产士继发性创伤的发生或减轻创伤的程度。

5.3 加强产科能力建设 急救物资缺乏、急救能力不足会提高产妇的分娩创伤事件发生率。医疗机构应该改善医疗服务水平，提供充足的急救物资，建立完善的急救抢救流程，提高医护人员的急救综合能力、危重孕产妇的抢救能力，减少分娩创伤事件的发生[43]。产科人力资源的充足与孕产妇及胎儿的健康与生命安全有直接的关系。胡蕾等[5]对全国1 213所医疗机构进行调查，发现我国医疗机构助产人士的中位数为12人，助产人力资源短缺问题有一定的改善但仍不足。医疗机构要充分认识到助产士的作用，积极采取措施改善助产人员短缺的状况，可以通过提高助产士的待遇水平，建立完善公平的奖惩机制，建设积极向上、富有人文气息的工作氛围，来吸纳和保留助产人才。

5.4 进行任务报告 正式或非正式的任务报告是指助产士在创伤后汇报整个事件经过，这为助产士提供了助产士倾诉和反思的机会。O'riordan等[44]进行了一项干预研究以改善爱尔兰科克大学妇产医院医生和助产士的身心健康，干预措施包括粘贴自我护理的宣传海报和定期举办“承认和反思”会议，虽然会议因为客观原因中断，但参与者反馈参加会议后有了非常积极的体验，受到了鼓励和支持。医院管理者应为助产士提供正式或非正式任务报告的机会，有助于助产士重建、吸收和理解事件[11,26⁃27]，同事和管理者的支持能增加助产士的实践信心[11,29,38]。助产士也可以向家人、朋友汇报事件的经过，来自家人和朋友的支持能排解助产士心中的负性情绪[23,27]。

6 小结

“二孩”政策开放后，我国的生育需求不断增长，对助产士的需求也随之增长，但自然分娩过程中助产士会因为见证到女性的分娩创伤而发生继发性创伤应激，影响到助产士的身心健康和职业健康，应该引起足够的重视。医疗机构要根据自身情况建立科学的助产服务模式，加强助产士与产妇之间的联结和信任，改善分娩结局；同时，要提供助产士外出培训学习的机会，不断地提高助产士的专业技能和知识水平，提高助产士对创伤事件的应对和决策能力，要加强产科综合能力的建设，减少因客观资源制度等因素导致的创伤事件发生。创伤发生后，医院管理者要为助产士提供任务报告的机会，助产士也应学会向家人、朋友进行倾诉，将有助于缓解继发性创伤应激症状。