居家多重用药老年病人药物自我管理的研究进展

栾文艳 ，张振香 *，林蓓蕾 ，王永利 ，王文娜

1.郑州大学护理与健康学院，河南 450001；2.北京大学人民医院

药物治疗是疾病管理中最常见的治疗形式[1]。各种慢性疾病病人的临床管理往往需要服用多种药物，特别是对多发性疾病病人[2]。当病人每天服用5种及以上药物为多重用药[3]。虽然药物通常能改善病人的健康状况，但对一些病人来说，长期使用多种药物可能造成较大负担。多重用药病人常经历药物相关负担，包括服药对病人日常生活的影响、不良反应、复杂的用药方案以及对社会活动的干扰[1]。而遇到的药物相关负担可能对个人的社会、心理和身体健康产生不利影响[1,4⁃5]。目前,国内外研究多集中于通过药剂师优化用药方案，提高多重用药的适宜性，降低医疗成本来减轻病人的用药负担[6⁃7]。而居家多重用药病人通常负责日常用药管理，因此可从病人角度构建病人药物自我管理方案，提高病人药物自我管理能力,以减轻用药负担。现将多重用药病人居家药物自我管理的现状进行综述，旨在为制定病人药物自我管理方案提供借鉴与思考。

1 药物自我管理的概念

药物管理可以被定义为病人和医疗团队之间的合作护理，旨在通过提供安全、有效和适当的药物治疗来优化药物益处,并将潜在的危害降至最低[8]。理想的药物管理包括药物审查、健康评估、药物监测、药物治疗计划、教育、治疗的有效性和安全性以及促进病人的自我管理[9]。药物管理常用Barlow等[10]的定义，即“个人管理慢性病所固有的症状、治疗、生理和心理社会后果以及生活方式改变的能力”。药物管理对于多重用药病人来说尤其重要，因为他们需要服用大量药物来治疗一系列慢性病[11]。医院药物自我管理最早于1959年由Parnell[12]提出，并已在国际上进行了多年的研究[13⁃14]。药物自我管理包括允许病人在药剂师、护士或医生等健康专业人员的监督下，在医院服用自己的药物[15]。药物自我管理是慢性病自我管理的重要方面[16]，且高自我药物管理能力可以有效降低疾病风险和并发症的发生率。

2 药物自我管理的理论模型

2.1 日常自我管理策略分类框架（TEDSS）TEDSS框架由Audulv等[17]于2019年所构建。该框架是通过对患有神经系统疾病的病人进行广泛的概念审查和访谈而发展起来的，旨在对病人重要的自我管理策略进行分类和概念化。TEDSS框架包括药物管理（疾病控制策略、健康行为策略）、支持领域（进程策略、来源策略）、情感和角色管理（活动策略、内部策略、社交策略）3个领域，这些领域与传统的自我管理、医疗、情绪和角色管理3个概念一致[18]。Cadel等[19]将TEDSS首次应用于脊髓损伤病人药物自我管理，简化了药物自我管理相关的复杂性，并建议在慢病共存、残疾和多重用药病人中应用TEDSS框架进行药物自我管理。

2.2家庭用药管理的系统方法模型(SAHMM)SAHMM模型的开发来源于卫生保健工作场所安全的系统工程模型[20]。SAHMM模型认为，病人在家中通过工作来管理他们的药物，该模型包括工作系统、过程和结果3个组成部分。工作系统包括6个核心概念，分别为：人员、任务（药物管理任务和非药物管理任务）、工具和技术（药物监测工具和其他工具）、内部环境（物理生活空间的质量以及导致人们日常生活方式变化的事件）、外部环境（个人工作系统之外可能影响药物管理的因素）和家庭（人的工作系统的社会特征）。这些概念之间的相互作用进入药物管理过程，从而导致药物管理过程产生结果。SAHMM模型为理解和改进家庭药物管理提供了一种全面的方法，可用于提高药物依从性和减少不良药物事件。此外，提示卫生保健专业人员可以使用SAHMM模型,指导对病人工作系统的评估，并针对病人独特而复杂的工作系统设计个性化的干预措施，未来可在复杂用药方案的病人群体（如老年慢病共存或多重用药病人）中测试该模型的有效性。

3 药物自我管理测评工具

3.1 药物自我管理量表（self⁃administration of medication tool,SAM） SAM由Manias等[21]开发，主要是为了全面评估病人自我用药的能力，包括病人对自己用药方案的认知与了解以及他们的自我用药经验。它由2个部分组成，共29个条目。第一部分由病人自评，包含2个由病人直接回答的关于他们的能力和他们自我用药愿望的问题，这两个问题使用视觉模拟评分（VAS）进行回答(0=完全不能胜任或根本不想管理常规药物，10=完全胜任或肯定想要管理常规药物)；第二部分由1名护士进行评估，共包含3个维度，即病人用药的能力(11个条目）、病人的用药知识和行为（7个条目）、病人的自我用药经验（6个条目），采用Likert 5级评分法，0分表示从不，4分表示总是。最后，护士使用VAS对病人的能力进行全面评估。当≥60分时，表明病人有能力自我用药管理。SAM的内部一致性很高，Cronbach'sα系数为0.899，具有较好的信度。Lin等[22]将该量表进行了汉化，中文版SAM具有良好的信效度，可用于评估病人住院期间或出院前的药物自我管理能力，为出院前或出院后的用药指导提供依据。

3.2 用药管理能力量表（MMC)MMC是由荷兰负责用药研究所(IVM)为疗养院使用而开发的，在荷兰语中被称为Beoordeling Eigen Medicatie(BEM)仪器[23]。该量表包含17个问题，涉及药物的管理和使用。这些问题可以用是、否或不适用来回答。如果答案是“是”，则病人被认为具有所需的知识和/或能够独立执行该操作。MMC的总分为回答“是”的次数，共0～17次，其中17次反映最佳的药物管理能力。根据中等MMC评分13分，病人被分为两组：能力组和能力较差组。虽然该量表尚未得到广泛验证，但在荷兰被用作确定疗养院病人需要什么样的药物支持的标准做法，也被许多家庭护理组织使用。因此，MMC或可用于评估居家老年病人正确管理和使用药物相关的知识和技能。

3.3 药物理解和使用自我效能量表（Medication Understandingand Use Self⁃Efficacy Scale，MUSE）MUSE[24]是通过对癌症沟通与态度自我效能量表（the Communication and Attitudinal Self⁃Efficacy⁃Cancer Scale）[25]中的条目进行选择和修改而产生的，增加了与病人服药行为中自我效能相关的条目，得到了18个条目的量表。根据词汇分析和探索性因子分析，最终获得8个条目，包括与服药相关（4个条目）、与药物学习相关（4个条目）两个维度。与服药相关维度Cronbach'sα系数为0.77，与药物学习相关维度Cronbach'sα系数为0.68。病人的自我效能水平，特别是在药物管理方面可能会影响一个人的治疗负担水平[26]。而MUSE是一种简短、有效和可靠的测量工具，可以在临床和研究环境中使用，以评估病人对处方药的理解和使用自我效能的情况，为病人药物自我管理的干预提供切入点。

3.4 长期用药行为自我效能量表（Long⁃Term Medication Behavior Self⁃Efficacy Scale，LTMBSES） LTMBSES于1994年由Geest等[27]用于测量长期服药病人的用药行为自我效能。量表的条目是对14例慢性病病人进行质性访谈，使用现象学方法分析方法主题，并将主题整合到班杜拉的自我效能维度的概念化中[28]，共包括3个维度、33个条目，3个维度分别是：个人属性（包括情绪困扰、对医生的信心、感知的健康状况和正常状态等主题），环境因素（包括常规主题、分心主题、社会支持主题和用药费用主题），与自我效能、任务相关和行为因素相关的由副作用、给药系统、用药辅助、用药计划和知识等主题组成的维度。虽然翻译成3种语言的LTMBSES最初显示出对文化敏感性的支持，但LTMBSES没有完成可靠性评估，这是其心理测量支持的一个弱点[29]，未来可在慢病共存、多重用药病人中进行信效度和通用性检验。

4 多重用药病人药物自我管理能力研究现状

4.1 国外多重用药病人药物自我管理能力研究现状

4.1.1 提高病人的用药依从性 目前对于药物自我管理的干预集中于提高病人的依从性。移动医疗(mHealth)是无线技术在医疗保健领域的应用，目前有较多研究集中于将移动医疗用于病人药物自我管理。Chandler等[30]对高血压病人进行为期9个月的对照试验，试验组（SMASH）使用了一个SMASH应用程序，该程序与一个蓝牙血压监控器连接，用于血压的自我监测（每隔3 d 1次）、电子药物托盘为病人提供了一系列提醒服药的信号（闪烁的灯光、断断续续的铃声、自动短信/电话等）。增强标准护理(ESC)组收到包含健康生活方式注意事项的信息简短视频剪辑，这些提示有助于控制注意力。Cani等[31]对病人健康出院进行干预，包括个体化的药物治疗计划（关于适应证、剂量、副作用和药物储存的信息）以及药片管理器、书面信息和疾病教育。在6个月的随访中，干预组的药物和疾病知识、依从性和生活质量方面均有显著改善，而对照组这些结果变化不大。与Wishah等[32]对病人的疾病控制、疾病和药物知识、坚持治疗和自我护理活动的干预结果一致。

4.1.2 提高病人的药物管理能力

4.1.2.1 现况调查 Schenk等[33]对老年多重用药和多病病人的用药自我管理情况进行调查发现，病人自我报告的用药管理技能与实际观察到的用药管理表现不同，且多重用药病人的用药管理问题在初级保健机构中仍然未被普遍认识到，需要进一步的调查和跨学科合作来解决病人用药管理问题。Cadel等[19]从脊髓损伤多重用药病人和医疗提供者的角度探讨药物自我管理的态度和经验，提出医疗提供者就药物自我管理对病人日常生活的影响的思考很少，需要进行医患之间充分沟通与讨论，明确病人药物自我管理对日常生活的影响，为改善病人药物自我管理提供参考。

4.1.2.2 影响因素 病人的自我效能水平（特别是在药物管理方面）可能会影响一个人的治疗负担水平[26]。由此基于理论和以病人为中心的护理方法，提出了最小干扰药物。最小干扰药物将病人自我效能与用药管理很好地结合在一起，目的是给病人的生活增加尽可能小的治疗负担[34]。一个人对药物管理的自我效能水平可能是对其药物管理能力的替代评估。因此，自我效能既可以是改善优先用药依从性的途径，也可以是治疗负担与药物管理能力匹配的指标。Sino等[35]采用药物管理能力问卷（MMC）、自我管理能力(SMAS30)和认知能力(用画钟试验评估)对95例居家老年多重用药病人进行横断面调查，以确定独居老年多重用药病人的药物管理能力与他们的认知和自我管理技能之间的关系，结果显示在独居老年多重用药病人中，相当一部分人缺乏独立管理自己药物所需的知识和技能，且自我管理能力、用药管理支持与用药管理能力显著相关，自我管理能力和用药管理支持是用药管理能力的预测因子。

4.1.2.3 辅助工具 多隔室依从性辅助器(MCA)是一种可重复使用的塑料设备，由3～5个不同的隔室组成，可以根据给药时间填充每日的药物剂量，被认为是一种药物管理工具，并可简化用药[36]，但将药物准确的放入MCA，需要足够的认知、视觉敏锐度和精细的运动控制，且由于病人往往无法识别外观相似的药片，药片的错位偶尔会发生[33]。后来，Blusi等[37]评估了头戴式药物教练智能代理（MCIA）帮助多重用药病人准确准备药盒的作用，研究结果证实该方法是可行的且易被病人接受。而MCIA与经典智能药盒的主要区别在于：该技术可以在病人药物自我管理过程的不同阶段提供支持，帮助病人识别药物外观相似的药物，从而提高老年多重用药病人准备药物的准确性。

4.2 国内多重用药病人药物自我管理能力研究现状 目前，我国对于药物自我管理的研究主要集中于精 神 疾 病[38⁃39]、慢 性 病[40]、脑 卒 中 病 人[41]及 抑 郁 病 人[42]，尚未检索到有研究在多重用药病人中进行。孙丽[38]将药物自我管理训练应用于精神分裂症病人的护理中，可提高病人的用药依从性，改善病人的精神状态以促进病人康复，可以考虑进一步应用于临床。这与郭晓鑫等[43]对心血管疾病病人进行院内药物自我管理训练、提高出院后服药依从性的结果相一致。张礼娟等[41]对脑卒中病人实施药物自我管理结合家庭协同护理，可以显著提高病人的生活质量，改善病人预后。如何提高病人的用药依从性一直都是临床工作的重点。以往的常规护理重在用药监督，对于病人来说是一种被动管理，容易使其产生抗拒心理，而药物自我管理训练则能较好地发挥病人的主观能动性，使病人感受到自身价值，从而提高依从性[39]。

5 小结

居家多重用药病人常需管理多种药物，且面临较为沉重的用药负担。目前国内外对于用药负担的干预集中于通过药剂师优化药物方案来减轻医疗成本，而对于服用多种药物对病人日常生活的影响关注较少。但居家老年慢病病人才是自身药物管理者，或可从病人角度了解多重用药病人在日常用药管理中遇到的问题，制定多重用药病人个体化用药管理方案，通过提升病人的药物管理能力解决居家多重用药病人的药物管理挑战，从而减轻病人的用药负担。