卵巢癌病人症状/生活质量特异性测量工具的比较分析

官美君 ，冯先琼

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041；2.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院

卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率约为11.8/10万。卵巢癌也是女性死亡率最高的生殖系统恶性肿瘤之一，死亡率约为6.7/10万[1]。目前，针对卵巢癌病人的治疗以手术为主，同时综合以铂类+紫杉醇为基础的化疗、放疗、生物学疗法等治疗方式[2]。在治疗过程中，卵巢癌病人会经历一系列症状，其中较常见的有疼痛、睡眠障碍、疲乏、恶心、呕吐、口干、食欲下降、麻木感、脱发等生理症状[3⁃4]，苦恼、焦虑、抑郁等心理症状[3,5⁃6]以及潮热、盗汗、性功能障碍等为卵巢癌特征症状[3]。多数情况下，症状都以集群形式出现，且症状群中的症状常会相互关联、相互作用，甚至可加剧某些症状[7]。由于症状的多样性和复杂性，病人所经历的症状数量和严重程度往往被低估，加之病人对症状的报告并不是常规治疗的一部分，且临床医生对有效症状评估工具掌握度不一，导致症状管理效率低下和病人生活质量差[8]。因此，对卵巢癌病人的整个疾病过程的症状评估对治疗决策和结果监测尤为重要，而正确的评估又需要基于合适的测量工具来进行。由于一些工具可同时评估病人的症状和生活质量，只是侧重点不同，因此为了提供全面概述症状的工具，本研究纳入了症状评估工具以测量卵巢癌病人近期的症状体验；同时纳入了生活质量测评工具，因生活质量工具中也包含有症状条目，可调查卵巢癌病人在治疗结束后的数月或数年内的症状及症状对病人功能恢复以及整体生活质量的远期影响。目前，对卵巢癌病人的症状和生活质量的评估多采用普适性工具，虽然这些工具被国内外广泛应用，信效度良好，但是对于卵巢癌病人特异性症状的评估缺乏敏感性[9⁃10]。敏感性在临床研究中定义为其在诊断疾病时不漏诊（假阴性）的机会大小[11]。即敏感性越高，漏诊机会越小，反之亦然。这里则指由于使用普适性工具进行评估时可能识别不出卵巢癌病人的一些专科特有症状，从而出现症状的“漏诊”，进而可引起一些不良后果。本研究就卵巢癌病人症状/生活质量特异性测量工具进行比较和分析，以期帮助研究者在对卵巢癌病人的评估中选择合适且特异度高的工具提供建议。

1 方法

本研究系统回顾了近30年来关于卵巢癌病人症状/生活质量的测量工具，检索时限为1990年1月−2020年5月；检索的外文数据库包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase；中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索采取主题词和自由词相结合的方式,英文检索词包括“ovary neoplasm”“ovary cancer”“symptom”“multisymptom”“quality of life”“measurement”“instrument”“tool”“questionnaire”“inventory”“scale”等；中文检索词包括“卵巢肿瘤”“卵巢癌”“症状”“生活质量”“工具”“量表”等。文献纳入标准：①研究对象仅为卵巢癌病人；②量表仅适用于测量卵巢癌病人或妇科癌症病人的症状/生活质量；③工具可用于量性研究；④具体描述了量表的研制与性能验证过程。

2 结果

2.1 检索结果 将符合纳入标准的症状评估/生活质量测量工具全部纳入，共检索出相关文献1 170篇，初筛后获得278篇，阅读全文后复筛出符合条件的文献18篇，最终确立了9个相关工具。由于以上所纳研究存在异质性，各量表的症状内容设计、维度、心理测验效度等方面各不相同，因此未能进行Meta分析。现有卵巢癌病人症状/生活质量特异性工具的编制过程符合标准。卵巢癌病人症状及生活质量特异性评估工具目前有9个，其中侧重于症状评估的工具有4个，侧重于健康相关生活质量评估的工具有5个。

2.1.1 卵巢癌病人特异性症状指数⁃18（NCCN/FACT Ovarian Symptom Index，NFOSI⁃18）NFOSI⁃18编制于2011年，用于评估病人及临床肿瘤学专家认为的晚期卵巢癌优先症状，共3个维度、18个条目[12]。由Jensen等[12]于2011年通过严格的多步骤定量和定性方法建立，并在51例病人中进行了横断面调查以检验其信效度，结果显示量表总体信度良好，但各维度的内部一致性较低，各维度Cronbach'sα系数分别为0.63，0.55，0.64；相关分析显示，NFOSI⁃18总量表及各维度与癌症病人治疗功能评估量表⁃卵巢癌模块（FACT⁃O）呈中高度相关；方差分析表明，NFOSI⁃18得分与东部合作癌症组织行为表现性能量表（ECOG）得分差异有统计学意义，表明量表的聚合效度及标准效度良好。2015年，Jensen等[13]进一步通过对18例晚期卵巢癌病人的访谈再一次证实了NFOSI⁃18的内容效度，认为其内容效度合理，不需要做修订，并提出未来的临床研究中要进一步验证其信效度。

2.1.2 安德森症状量表⁃卵巢癌模块（M.D Anderson Symptom Inventory for use with ovarian cancer patients，MDASI⁃OS） MDASI⁃OS编制于2013年，由经典量表安德森症状量表（M.D Anderson Symptom Inventory，MDASI）[9]与 卵 巢 癌 模 块(Ovarian Cancer Subscale,OCS)共同构成，用于评估卵巢癌病人的癌症相关和治疗相关症状，包括疼痛相关症状、认知症状、疾病相关症状及麻木、治疗相关症状、情感症状、胃肠症状6个维度，共27个条目。其中特异性症状条目为8条，包括背部疼痛、感觉臃肿、便秘、注意力下降、腿部痉挛或腿部肌肉疼痛、腹部疼痛、尿急、尿痛或烧灼感等[8]。MDASI⁃OS由Sailors等[8]于2013年开发，通过对14例卵巢癌病人进行定性访谈制定了模块项目，随后在128例招募的卵巢癌病人中完成了对量表的检验，因子分析析出的6个症状群能够充分评估卵巢癌女性常见症状，表明结构效度良好；相关分析显示MDASI⁃OS与全球生活质量量表（Global Quality⁃of⁃Life，QOL)和癌症病人治疗功能评估量表⁃卵巢癌模块（The Functional Assessment of Cancer Therapy Questionnaire for Ovarian Cancer，FACT⁃O）得分显著相关，表明效标效度良好。

2.1.3 卵巢癌病人特异性症状模块（The Symptom Module Specific to Ovarian Cancer，TSM⁃OC）TSM⁃OC编制于2013年，是以经典量表MDASI中文版（MDASI⁃C）[14]第一部分为参照研制而成的，用于卵巢癌病人症状管理，常与MDASI⁃C联用，可作为MDASI⁃C第一部分的有效补充[3]。TSM⁃OC特异性症状条目为9条，分别是腹胀、脱发、焦虑、潮热、盗汗、消瘦、性生活障碍、烦躁易怒、感觉女性特征减弱[3]。该量表由中国学者万莉于2015年根据卵巢癌病人的现状，通过文献检索、条目池构建、两轮专家函询、信效度检验最终研制而成[37]，随后在重庆市3所三级甲等医院的55例卵巢癌病人（有效样本量为50）中进行验证，并通过因子分析法确定了量表维度，探索性因子分析提出2个公因子，因子一为与卵巢功能紊乱相关症状，包括潮热、盗汗、感觉女性特征减弱、烦躁易怒、性生活障碍和焦虑不安等；因子二为癌症恶性消耗和治疗不良反应相关症状，包括腹胀、消瘦和脱发等，方差累计贡献率为65.043%，表明量表结构合理；项目分析显示，TSM⁃OC总分与各条目之间的相关系数为0.375～0.773，各条目得分经极端组检验法（t检验）证实有统计学意义（P＜0.05）,表明量表各条目的鉴别力尚佳；内部一致性、内容效度均较好；各校标效度均有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.4 症状问卷(Symptom Questionnaire，SQ) SQ编制于2015年，是在系列经典工具如记忆症状评估量表简化版(Memorial Symptom Assessment Scale Short Form，MSAS⁃SF)[15]、MDASI⁃韩国版[16]以及Koldjeski等[17]症状研究的基础上制定而成，含29个条目[18]。该症状问卷由Hwang等[18]在2015年编制而成，通过对10例卵巢癌病人的初步研究，增加了3个特异性症状，最终纳入了内容效度指数＞0.8的29个条目。并通过因子分析析出了6个症状群，即确立了量表的6个维度，分别是心理困扰、疲劳⁃疼痛、腹部不适、类流感症状、性功能障碍、周围神经症状[18]。

2.1.5 FACT⁃O FACT⁃O编制于1993年，是由癌症病人生命质量共性模块(The Functional of Cancer Therapy⁃General,FACT⁃G)和卵巢癌特异模块(Ovarian Cancer Subscale,OCS)共同组成，主要用于测量卵巢癌病人的一般症状和生活质量[19]。FACT⁃O共5个维度、39个条目，其中OCS维度含12个条目，包括胃肠道症状及治疗对外表、性生活及生育功能的影响等。FACT⁃O是Cella等[19]于1993年研制而成，通过对5名妇科肿瘤护士和17例严重程度不同的卵巢癌病人进行半结构化的访谈，建立了FACT⁃O的条目池，并在1995年的妇科肿瘤组会议上进行了审查，但未能提供完整的性能检验数据。之后，Basen⁃Engquist等[20]在对232例卵巢癌病人的调查中验证了FACT⁃O的性能，结果显示FACT⁃O量表的内部一致性与重测信度较好；和其他相关领域经典量表的相关性与预期相符，表明效度良好。2013年，李微等[21]将量表进行了汉化及效度、反应度检验，结果显示该量表已全面涵盖了生命质量的内涵，内容效度较好；通过相关性分析，共性模块各条目与其所属领域的相关系数均较高(＞0.6)，但特异模块各条目与所属领域的相关性稍差，总体来说，结构效度较好；FACT⁃O中文版与其他量表相应领域间的相关性较好，说明效标效度较好；而通过治疗前后2次生命质量测定结果比较，发现共性模块、特异模块的各领域得分及总量表得分差异无统计学意义(P＞0.05)，其标准化反应均数也较小，还不能说明量表具有较好的反应度。因此，在中国背景下，该量表反应度还需进一步收集资料进行评价。

2.1.6 欧洲肿瘤硏究与治疗组织的生活质量核心量表⁃卵巢癌（The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire⁃Ovarian，EORTC QLQ⁃OV 28)EORTC QLQ⁃OV 28编制于2001年，是针对卵巢癌病人研制的特异性量表，用于评估临床试验中接受治疗的卵巢癌病人的生活质量，被认为是经典量表EORTC QOLC⁃30（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire⁃core 30）在临床和性能测量方面的有效补充，包含6个维度、28个条目[22]。该量表由Cull等[22]于2001年在EORTC QOLC⁃30的基础上开发，通过广泛的文献回顾、国际专家的咨询、医护人员及病人的访谈、预测试、历经3个阶段后确定了包含28个条目的最终版本，随后在277例卵巢癌病人中进行了性能测试，结果显示问卷被病人广泛接受，基线依从率为86%，有良好的信效度。目前，EORTC QLQ⁃OV 28特异量表已被译成多种语言版本并得到验证，已成功在临床研究中应用于卵巢癌病人生活质量的测量。在我国台湾也已有学者进行了考评[23]，显示量表适用于我国台湾地区；廖洁容[24]在2017年结合经典测量理论和现代测量理论对中国背景下EORTC QLQ⁃OV 28特异量表的信度、效度、反应度等测量学特性进行考评，显示Cronbach'sα系数与重测信度大多＞0.7；各条目与其所属领域得分的相关系数较大,表明信效度良好。

2.1.7 癌症治疗/妇科肿瘤组功能评估⁃神经毒性问卷(Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group⁃Neurotoxicity FACT/GOG⁃Ntx) 问卷FACT/GOG⁃Ntx编制于2003年，其在经典量表FACT⁃G的基础上形成的神经毒性相关亚量表，含4个维度、11个条目，常与FACT⁃G联合使用以评估卵巢癌一线化疗药物紫杉醇、铂类等引起的神经毒性症状、严重程度及对相关健康生活质量的影响[25⁃26]。FACT/GOG⁃Ntx是由Calhoun等[26]和妇科肿瘤组(GOG)于2003年合作开发的一份简明问卷，通过访谈5名临床专家和10例在过去1个月内报告有化疗引起的神经病变症状的病人，建立了最初的模块，随后在99例卵巢癌病人中完成对FACT/GOG⁃Ntx的测试与修订，最终形成了只有11个条目的神经症状模块。该量表是一个有效和可靠的工具，能对生活质量进行准确评估以了解病人当前状态，既可以作为一种干预手段，也可以作为一种结果工具，是目前在妇科肿瘤领域应用较广泛的量表[26]。2019年，我国学者Cheng等[27]进行了中文版FACT/GOG⁃Ntx量表的性能检验，显示内部一致性为0.82～0.91,与其他该领域经典量表呈中度相关，随着化疗时间的延长，反应度增加显著，表明FACT/GOG⁃Ntx量表在中国背景下的具有良好的信效度及反应度，但同时也提出量表的因子结构尚需进一步验证。

2.1.8 癌症治疗/妇科肿瘤组功能评估⁃腹部不适问卷（Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group⁃Abdominal Discomfort，FACT/GOG⁃AD） FACT/GOG⁃AD编制于2008年，其是在FACT⁃O基础上发展起来的一个关于腹部不适的相关分量表，主要用于评估行腹腔化疗/静脉化疗的晚期卵巢癌病人腹部不适方面的症状，共1个维度、4个条目[28]。FACT/GOG⁃AD是由Wenzel等[28⁃29]和GOG于2008年合作开发的，量表的性能测试在接受腹腔化疗/静脉化疗的205例卵巢癌病人中进行，结果显示量表具有良好的信度；各条目间的平均相关系数为0.61;条目总相关系数为0.64～0.83，显示了量表有良好的结构效度，但与其他量表的相关系数＜0.44,表明校标效度较低。

2.1.9 癌症病人生命质量测定量表体系⁃卵巢癌模块（Quality of Life Instruments for Cancer Patients⁃Ovarian Cancer，QLICP⁃OV） QLICP⁃OV编制于2012年，量表是在万崇华等[30⁃31]研制的癌症病人生命质量测定量表体系共性模块（Quality of Life Instruments for Cancer Patients⁃General Module,QLICP⁃GM）的基础上开发的针对卵巢癌病人的量表，用于中国背景下卵巢癌病人生命质量的测定，共含5个维度、15个子侧面、42个条目，其中卵巢癌特异模块维度有6个子侧面、10个条目，分别是流血（不规则流血、月经紊乱）、腹部症状（腹痛、腹胀、腹部包块）、担心复发传染（复发、传染）、阴道干涩、女人味、担心生育能力[32]。该量表由该研究团队成员张晓磬等[32]于2012年通过对卵巢癌病人进行访谈、预调查、数据统计分析和多轮核心小组讨论等方法构建，随后在云南省肿瘤医院的73例卵巢癌病人中进行了量表测试，量表中社会功能维度、共性症状和副作用维度、特异模块维度的Cronbach'sα系数较低，分别为0.52，0.57，0.68;特异模块重测相关系数也略小；除社会支持子侧面外，其他维度及子侧面均没有出现差异，说明量表的反应度较差，但从该量表的重测相关系数、内部一致性、t检验、概化理论、因子分析等方面来看，QLICP⁃OV整体上具有较好的信效度[32]。之后，该团队人员继续深入研究，进行了基于QLICP⁃OV的卵巢癌病人生活质量影响因素、临床客观指标的相关性分析等研究[33]。

2.2 卵巢癌病人症状/生活质量特异性工具的比较

2.2.1 特异性工具的维度与条目变异大 各量表的测量维度与条目数量变异较大，症状评估量表维度1～6个，条目数9～29条，测量内容可总结为癌症相关症状、治疗相关症状、卵巢癌特异性症状等方面；生活质量评估量表维度1～7个，条目数4～42条，测量内容可归纳为生理状况、心理/情感状况、社会/家庭状况、特异模块状况、化疗副作用状况等方面，这可能与某些量表只包含了特异症状模块（如FACT/GOG⁃AD），因此维度数较少；而某些量表包含内容较全面（如FACT⁃O、EORTC QLQ⁃OV 28、QLICP⁃OV），因此维度数较多有关。其中，可同时反映症状和生活质量的量表为NFOSI⁃18、FACT/GOG⁃Ntx、FACT/GOG⁃AD；主要侧重于对卵巢癌病人单一症状评估的量表为

FACT/GOG⁃Ntx、FACT/GOG⁃AD。

2.2.2 特异性工具的信效度检验方法各不相同 各量表的信效度检验方法不尽相同，但几乎所有的量表都使用了Cronbach'sα系数来检验量表的内部一致性，近一半的量表还使用了重测信度来进行信度检验（MDASI⁃OC、FACT⁃O、EORTCQLQ⁃OV28、QLICP⁃OV）。效度检验方面：多通过专家咨询来评估内容效度；多采用因子分析法进行结构效度验证以及相关分析来进行效标效度验证。各量表显示出的整体性能较好，尤其是在经典量表基础上开发的工具，如MDASI系列（MDASI⁃OC）；FACT系列（FACT⁃O、FACT/GOG⁃Ntx、FACT/GOG⁃AD）；EORTC系列（EORTC QLQ⁃OV28）。

3 讨论

3.1 症状与生活质量具有相关性 本研究纳入了症状评估工具和生活质量评估工具，因二者之间具有相关关系，多个经典理论如不悦症状护理理论（Nursing Theory of Unpleasant Symptoms，NTUS）[34]与症状体验模型（Symptom Experience Model，SEM）[35]均已证实。NTUS由Lenz等[34]于1997年构建，该理论认为症状是多维的主观感受，包括严重度、时间、困扰度和特征等方面，症状可单独存在，也可多症状同时存在；症状的表现结果包含功能活动和认知活动两个方面。SEM由Armstrong[35]于2003年提出，模型中确认了症状含多个维度，如发生频率、严重程度、困扰程度及对症状意义的认识，且症状间相互联系；而症状所影响的结局包括病人对疾病的适应、生活质量、情绪、功能状态、疾病进展及生存期等。以上理论都说明了病人的症状越多越严重，其功能状态、情绪、生活质量等健康相关结局越差。因此，症状可影响生活质量，而对病人健康相关生活质量的评估也可在一定程度上反映病人的症状，且理论上一个良好的症状测量工具应该包含模型中症状的各维度。

3.2 根据特定情况选择合适量表 关于症状及生活质量的评估工具非常多，但针对卵巢癌病人的特异性工具却较少，且发展不一致。有些工具在经典量表基础上研制而成，经过了国际上多中心、大样本量的研究及充分的性能检验，已翻译成多个国家版本并被广泛使用，如FACT⁃O、EORTC QLQ⁃OV 28。有的量表仍在起步阶段，推广度小，信效度还有待进一步验证，如SQ、TSM⁃OC、QLICP⁃OV。但是每个量表有各自的测量重点、优缺点及测量时间，没有完全理想的工具存在，因此，要根据具体的情况选择合适的量表。建议评估卵巢癌病人单一症状（如周围神经性症状及其生活质量）时可选用FACT/GOG⁃Ntx；评估腹腔化疗或静脉化疗引起的腹部不适症状及其生活质量，尤其是针对晚期卵巢癌病人进行评估时，优先选用FACT/GOG⁃AD。对于多症状的评估，若侧重高优先级的症状和生活质量可选用NFOSI⁃18；侧重于治疗期间的症状可选用MDASI⁃OS及SQ；侧重于症状的严重程度可选用TSM⁃OC。对于生活质量的评估，FACT⁃O及EORTC QLQ⁃OV 28均可使用，其中EORTC QLQ⁃OV 28更侧重于治疗期间的生活质量评定。而QLICP⁃OV是针对中国卵巢癌病人研制的生活质量评定量表，建议可继续使用，以进一步检验其信效度，从而推动QLICP⁃OV在我国的发展。

3.3 开发合适的本土化工具很有必要 上述量表中只有TSM⁃OC和QLICP⁃OV由中国学者研制，存在的共同问题是样本量小，普及度不高[3,32]，原因可能是我国研究者为确保量表的良好性能，在评估病人症状或生活质量时多采用国外经典量表，但由于国情、文化、语言、信仰、隐私等方面的差异，运用国外量表在对中国背景下的病人进行评估时可能会存在不合适的情况[36]。因此，未来亟须发展适合我国背景下卵巢癌病人的特异性工具，并需要研究者广泛应用以验证其性能。

4 小结

对卵巢癌病人症状/生活质量的评估非常重要，但评估过程是复杂且充满挑战性的，因症状具有多样性和复杂性特点，且涉及女性这一特殊群体的个体化和隐私领域。目前，尚缺乏被广泛应用和接受的高质量、高敏感性的卵巢癌病人症状/生活质量特异性评估量表。现有工具虽在一定程度上满足了临床研究的需要，但仍需研究者在更大样本量的卵巢癌病人中开发更多测量性能良好的特异性工具，以期通过运用合适的工具对卵巢癌病人症状/生活质量做出准确评估，有助于识别、关注和管理病人的症状体验及症状负担，从而极大地改善卵巢癌病人健康相关生活质量。