血液透析病人经皮中心静脉置管固定保护套的设计及应用

李阿敏，赵云飞，刘玉洁，张 丽，周立恒，张彩侠

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为威胁人类健康，增加医疗资源支出的重要疾病，全球患病率高达8%～16%[1]。终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)属于CKD的第5期，我国选择肾脏替代治疗的ESRD病人每年以大于11%的速度递增[2]。血液透析已成为ESRD病人最常用的肾脏替代治疗手段，功能良好的血管通路是病人的“生命线”，也是保证顺利透析治疗的前提[3]。随着血液净化技术的迅速发展，置管技术的成熟，经皮中心静脉置管已成为病人内瘘成熟前过渡期的主要临时性血管通路，置管位置主要选择颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，其中使用较多的是颈内静脉和股静脉[4-5]。血管通路建立只是开始，重点在于日常留置过程中的维护[6]。目前中心静脉置管成功后采用常规的胶布固定法固定，具体措施为消毒完成后用无菌纱布包裹导管，缠绕胶布固定，透明敷贴覆盖，牢固性差且影响美观，其次导管还有可能会导致病人皮肤发生器械性压疮[7]。门诊透析病人治疗结束回家后因头颈部和腿部活动幅度过大或夜间休息不慎，加之身体代谢油脂分泌、出汗等容易导致敷贴卷边、松散，胶布断开，严重者会导致缝线断开、局部出血、感染、导管移位甚至脱落等不良事件发生，重新置管增加了病人痛苦和医疗成本支出[8-9]，严重者将会增加急性肾衰竭及慢性肾衰竭病人的病死率[10-11]，因此为病人选择合理的固定装置至关重要。综合以上情况发明了一种深静脉置管固定保护套应用于临床工作中，取得较好的效果，现报告如下。

1 经皮中心静脉置管固定保护套的设计及使用

1.1 制作方法 本透析中心发明了一种经皮中心静脉置管固定保护套，已申请专利(专利号：ZL 2019 2 0869665.4)。固定保护套包括保护套主体、固定带和垫块区域。保护套主体呈矩形，规格为8 cm×20 cm，材质为弹性无纺布，具有透气性能好、弹性较好的优点，保护套主体围绕穿刺部位肢体时能够适用于不同人的体型。保护套主体一端的外侧设有魔术贴公扣，另一端的内侧设有魔术贴母扣，主体上设有观察窗口，观察窗口使用医用纱布构成的透明矩形窗口，便于观察穿刺周围有无出血、感染、脱管等不良情况。带包括第一固定带(规格为2 cm×25 cm)和第二固定带(规格为5 cm×25 cm)，材质为弹性松紧带，采用弹性带对固定后的保护套进行二次固定，使固定更加牢靠、稳定。垫块区域的纵向设有两个开口，分别为第一开口和第二开口，第一固定带和第二固定带分别对应穿过第一开口和第二开口。如图1所示。

图1 经皮中心静脉置管固定保护套示意图

1.2 使用方法 透析治疗结束后严格按照无菌操作规程使用碘伏消毒经皮中心静脉置管管口，使用生理盐水冲管，使用肝素封管，盖上盖帽。待消毒皮肤处晾干后，使用一块10 cm×10 cm的无菌纱布对折后固定置管末端，胶布缠绕一圈，使用3M透气敷贴固定，套上固定保护套，作为临时固定装置，嘱病人每日清洗更换。

2 临床应用

2.1 研究对象 选取2017年2月—2019年2月某三级医院血液净化中心选择使用临时置管的56例病人为研究对象。入选标准：年龄≥18岁，知情同意自愿参加。排除标准：置管过程中出现血肿、管道堵塞、感染、误穿动脉者；合并精神疾病无法配合者。根据经皮中心静脉置管固定方法的不同进行分组，将使用传统固定方法的26例病人作为对照组，将使用固定保护套的30例病人作为试验组。试验组男18例，女12例；年龄(48.3±5.5)岁；颈内静脉25例，股静脉5例。对照组男16例，女10例；年龄(50.8±3.7)岁；颈内静脉23例，股静脉3例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 观察指标

2.2.1 皮肤疼痛 使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)来评估病人置管周围皮肤疼痛情况。VAS由Pai等[12]开发，临床应用广泛，可评估病人的主观疼痛感，具有灵敏、客观、简便易行的优点。VAS为一条长10 cm的水平直线，两端分别定为0表示不痛，10表示难以忍受的疼痛，病人自行将自己主观感受到的皮肤疼痛程度标记在直线上。

2.2.2 感染和出血 观察记录病人有无感染情况。感染包括穿刺点感染和导管血液感染，穿刺点感染表现为以穿刺点为中心外周2 cm皮肤周围有红、肿、热、痛症状；病人出现不明原因的发热，血培养出阳性菌记录为导管血液感染。观察记录病人穿刺点周围有无渗血、出血表现。

2.2.3 管道移位和滑脱 记录病人接受透析治疗前有无管道移位和滑脱。

2.3 资料收集 本研究两组病人或家属均签订知情同意书，从病人置管日开始评估，收集每次透析治疗前病人疼痛VAS评分直至拔管，记录病人置管期间感染、出血、管道移位、滑脱发生例数。

3 结果

表1 两组病人置管期间临床不良事件发生情况比较

4 小结

良好的血管通路是保证顺利完成透析治疗的前提，中心静脉置管作为临时血管通路，在各种短期及长期的血液透析病人紧急透析和动静脉内瘘尚未成熟的过渡期中得到广泛应用[13]。各种经皮中心静脉置管成功后要求妥善固定，牢固、方便、安全、舒适、有效的固定方法是保证病人完成顺利透析的前提，也是提高护理质量的保证[14]。目前各透析中心均为病人采用传统的纱布、胶布、敷贴固定方式[15]，固定方式不当会引起病人出现一系列生理及心理等不良反应，对病人产生不同程度的危害[16-17]。目前已有研究报告了自制经皮中心静脉置管固定保护套应用的范围及临床价值，现总结如下。张丽萍[18]自制棉布口袋加固定带作为临时导管的固定装置，但棉布口袋较厚，不适合夏季佩戴，虽然每日清洗棉布口袋但尚达不到消毒灭菌效果，直接与病人穿刺点接触可能导致感染的发生。张菊等[19]调查结果显示使用临时血管通路的透析病人透析事件的发生率、住院率、死亡率均高于隧道式中心静脉置管病人。马伟平等[20]制作了血液透析颈内静脉导管固定组件，陈秀君等[21]自制了新型深静脉置管固定保护套应用于血液透析后置管固定中，但两项设计均适用于颈内静脉置管病人，未涉及股静脉置管病人的固定装置。本研究在前人研究的基础上结合临床工作实际，制作了经皮中心静脉置管的临时固定保护套，在传统固定方式的基础上为病人套上大小合适的固定装置。魔术贴可根据病人体型调整松紧，同时两条固定带使固定更加牢靠，能有效减轻病人因自主活动引起的皮肤牵拉痛，降低出血、管道移位、穿刺点感染的发生率。本研究结果显示，干预后试验组病人VAS评分低于对照组，穿刺点感染、出血、管道移位等不良事件的发生率低于对照组(P<0.05)。通过近1年的使用，我科临时置管病人脱管率为零，减轻了病人痛苦和医疗成本的支出，病人接受度高，且该固定保护套方便取材、价格低廉。

综上所述，与传统固定方法相比，本实用新型固定保护套在减轻病人疼痛，降低穿刺点感染、出血、管道移位等不良事件的发生率方面效果明显。保护套主体上设置观察窗口，方便护士观察穿刺点有无出血、感染、脱管等不良反应，保护套主体使用弹性无纺布材质，透气性好，适用不同体型的人群，适用范围广；保护套主体围绕病人肢体后，外部用所述固定带固定，更加牢固，降低了病人发生脱管的概率。经皮中心静脉置管广泛应用于输血、输液、血液透析、胃肠外营养等急慢性疾病病人中，因此该固定保护套可以在临床其他科室进一步推广应用。